العلاج بالبوتوكس (Botox) صداع الشقيقة

العلاج بالبوتوكس (Botox)

“صداع الشقيقة”

إن العلاج بالبوتوكس من التقنيات الحديثة التي يلجأ لها الطبيب و ذلك بحقن مادة البوتوكس   المعتمدة من هيئة الغذاء والدواء الأمريكية وهيئة الغذاء والدواء السعودي والتي أيضاً تستخدم في علاج بعض أنواع الصداع عند عدم استجابة المريض للمسكنات (العقاقير) الأولية.

 

  كيف يعمل البوتوكس واستخداماته؟

يعيق البوتوكس الإنتقال العصبي العضلي (التوصيل الكهربائي من العصب إلى العضل) ويستخدم في عيادة علاج الألم في الحالات التالية:

  • الصداع النصفي (الشقيقة migraine)
  • التشنج الرقبي: تشنج في عضلات العنق والكتف مما يتسبب بآلام في العنق وتقيد حركتها
  • آلام الظهر

 

 طريقة حقن البوتوكس ، وأماكن الحقن؟

قبل إجراء عملية الحقن ، يحدد طبيبك المكان الذي سيتم فيه الحقن ويستعمل طبيبك إبر رفيعة لحقن البوتوكس مباشرةً في العضلات. تستغرق عملية حقن البوتوكس بكاملها 10-15 دقيقة تقريباً ولا تتطلب التخدير (ربما يستخدم تخدير موضعي للجلد) وغالباً ما يكون الألم ضئيلاً ولفترة وجيزة.

كل جلسة علاجية تستمر بين 3 و 6 أشهر ويمكن تكرارها بقدر ما تتجاوب حالتك مع مادة البوتوكس بحيث لا يسبب لك حساسية خطرة أو تأثيرات جانبية ملحوظة. إلا أن النتائج قد تختلف من حالة لأخرى. يبدأ التحسن خلال فترة زمنية تتراوح بين أيام إلى ستة أسابيع.

 

 ( PREEMPT)  يستخدم البوتكس حديثاً في علاج بعض أنواع الصداع منها صداع الشقيقة المزمن ، وتتكرر الجلسات كل 3 أشهر ما يعرف بـ بروتوكول .

 

 

ماهي تحذيرات / موانع لإستعمال إبر البوتوكس ؟

  • رفض المريض أو الخوف من الإبر.
  • ارتفاع في درجة حرارة الجسم بسبب التهاب في الجسم أو التهاب الجلد (سواء فيروسي ، بكتيري أو فطري).
  • حدوث الحمل أو التخطيط للحمل.
  • المعاناة من اضطراب عصبي على سبيل المثال: الوهن العضلي الوبيل (Myasthenia gravis)
  • ثمة الكثير من الأدوية التي قد تتفاعل مع مادة البوتوكس كالكونيدين
  • (Quinidine)
  •  وبعض المضادات الحيوية ومن المهم إبلاغ طبيبك عن أية عقاقير تستخدمها.

 

 التأثيرات الجانبية المحتملة لمادة البوتوكس:

الحقن بمادة البوتوكس آمن نسبياً إذا تمت عملية الحقن من قبل طبيب أخصائي ذو خبرة إلا أن التأثيرات الجانبية والتعقيدات قد تطرأ بعيد الاستعمال. وتشمل العوارض التالية:

  • الصداع
  • أعراض شبيهة بأعراض الانفلونزا
  • تدلي الجفن بشكل مؤقت
  • الغثيان
  • الحول (الرؤية المزدوجة)
  • الوخز في العين
  • الألم والكدمات مكان إجراء الحقن
  • الاحمرار مكان إجراء الحقن
  • ضعف العضلات
  • انتشار المادة في مناطق مجاورة لمنطقة المعالجة مما يمكن أن يسبب علامات وأعراض شبيهة بالبوتولينوم (صعوبة البلع ضعف العضلات وبطء الكلام ومشاكل في التنفس)

 

 

 

 

 

 اختر طبيبك بعناية:

يجب استعمال البوتوكس فقط برعاية الطبيب المختص أو تحت إشرافه لأن استعماله بصورة خاطئة يمكن أن يشكل خطورة بالغة ، لذا يلزم الحرص على اختيار طبيب ذو خبرة في علاجات واستخدام البوتوكس.

 

إعداد : د. أنس أحمد الحناوي.

مراجعة: د. عبد الله كعكي ، د. أسامة الأهدل ، د. محمد عيسى ، د.باسم سيت

لجنة المواد العملية والتثقيف الصحي بجمعية طب الألم.

مصادر: المركز الطبي الدولي ، مايو كلينيك

 

الصداع والعلاج بالإبر التداخلية

 

الصداع هو عبارة عن ألم في أي منطقة من مناطق الرأس وقد يكون الصداع على جانب واحد من الرأس أو على كلا الجانبين، أو قد يكون معزولاً في مكان محدد من الرأس، أو ينتشر عبر الرأس ابتداءً من نقطة معينة، وربما يترافق بإحساس بـالقبض ، أو النبض ، أو الشد أو الثقل وأعراض أخرى عديدة تعتمد على نوع الصداع وقد يكون الصداع على شكل ألم حاد. يُمكن أن يتطور الصداع تدريجياً أو يحدث بشكل مفاجىء، وقد يستغرق الصداع بضع دقائق تقل عن النصف ساعة إِلى عدة أيام.

ومن التقنيات الحديثة المستخدمة لعلاج الصداع و التي يلجأ لها الطبيب: علاج ألم الرأس التداخلي والذى يستخدم في الحالات المتقدمة من الصداع مع عدم استجابة المريض للمسكنات (العقاقير) الأولية.

 

# أهمية التشخيص وأنواعه والتشخيص التفريقي:

يعتمد العلاج على حالة الصداع وأعراضه والتشخيص

أنواع الصداع : عدة أنواع أكثرها شيوعاً :  

  • صداع الشقيقة (الصداع النصفي) مع هالة أو بدون هالة (migraine with aura) أو (migraine without aura)
  • الصداع التوتري (Tension headache)
  • الصداع العنقودي (cluster headache)
  • الصداع عنقي المنشأ (Cervicogenic headache)
  • الصداع المزمن اليومي (persistent daily headache)
  • الصداع الارتدادي (rebound headache)
  • صداع الجيوب الأنفية (sinus headache)

ولابد من ذكر أهمية التشخيص التفريقي فليس كل ألم في الرأس هو نوع من أنواع الصداع المذكورة سابقاً، بل قد يكون السبب متعلقا بأمراض أخرى مثل (التهاب الشريان الصدغي ، التهاب السحايا ، نزف في الدماغ ، المياه الزرقاء وغيرها ).

 

 

# ماهو علاج ألم الرأس (الصداع) التداخلي؟

 

هناك عصب قفوي يقع على جانبي الرقبة منشأه من الجهة الخلفية لـفقرات الرقبة رقم (C2  و  C3) يمتد من خلف الرأس ما يسمى بـ العصب القفوي وعصب في مقدمة الرأس ما يسمى بـ العصب فوق الحجاج

 (Occipital nerve greater and lesser) و (supraorbital nerve)

  • إحصار العصب القفوي: نقوم بـ تخدير هذه الأعصاب عبر حقن مواد (مسكنة ومخففة للإلتهاب) بإستخدام إبرة مخصصة لذلك (ذات قطر نحيف) وباستخدام الموجات فوق صوتية (الاشعة التلفزيونية) (Ultrasound).
  • تقنية التردد الحراري أو التسخين الحراري (Pulse radiofrequency)
  • تحفيز العصب المحيطي (Peripheral nerve stimulation)

 

 

# متى نلجأ إلى العلاج التداخلي (بالإبر) ؟

  • إذا كنت تعاني صداعًا يوميًا مزمنًا لم يستجب للأدوية والمسكنات المعطاة من قبل الطبيب.
  • صداع حاد فجائي غير محتمل لم يستجب للمسكنات.
  • اذا كان هناك تعارض بين أدوية الصداع وأدويتك الخاصة بالأمراض المزمنة أو هناك تحسن جزئي من أدوية الصداع مع الحاجة للمزيد منها لتخفيف الألم أو كان هناك موانع لاستخدامها.
  • ألم عصبي قذالي ما يسمى (Occipital Neuralgia) ويقع هذا الألم في مؤخرة الرأس ومن ثم ينتشر إلى العينين (مقدمة الرأس) ويتميز بوجود شعور بالحرارة بسبب الإلتهاب.
  • إذا كنت من غير الراغبين بإستخدام الأدوية والمسكنات.

 

# ماهي موانع العلاج التداخلي بالإبر ؟

  • رفض المريض أو.
  • حدوث الحمل ، إذا كانت المرأة حاملاً لا يمنع ذلك بشكل كامل ويجب أن تفصح المريضة عن ذلك للطبيب حيث يمكن استخدام مواد واستبعاد أخرى واستبدالها بأخرى.
  • حساسية المريض من الأدوية المستخدمة في الحقن (إن كان هناك أي حساسية لأدوية معينة يجب الإفصاح عنها).
  • ارتفاع في درجة حرارة الجسم بسبب التهاب في الجسم أو التهاب الجلد (سواء فيروسي ، بكتيري أو فطري).
  • استخدام مسيلات الدم (يجب الإفصاح عنها) ويستثنى من ذلك الإسبرين.
  • زيادة شديدة في قراءات السكر مع الصيام.

 

# المضاعفات المحتملة ونسبة التحسن المتوقعة:

إن الممارس الصحي المختص المخوّل في علاج الألم التداخلي يقوم باستخدام أدوات معينة بالاضافة للأشعة  لمعرفة التفاصيل التشريحية (التشريح الجسدي للفقرات والأعصاب) و كل ذلك سيعمل على تحسين دقة فعالية التداخل  والتقليل من المضاعفات.

المضاعفات المحتملة أو التأثيرات الجانبية في ما بعد الحقن نادرة جداً مثل (زيادة الألم قليلاً في البداية ، الدوخة أو الدوار ، هبوط في الضغط مؤقتاً ، نزيف أو تكتل دموي مكان الحقن ، عدوى والتهاب .. إلخ).

أما نسبة التحسن ، فهي تحسن تدريجي كبير عبر كسر الدائرة الكهربائية وعلاج الألم وتخفيف الإلتهابات وتختلف درجة التحسن من شخص إلى آخر.

وقد يستمر التحسن من أيام إلى عدة أشهر(بإختلاف نوع التدخل) وبعض الحالات تكون علاجية وفعالة.

 

 

 

إعداد : د. أنس أحمد الحناوي.

مراجعة: د. عبد الله كعكي ، د. أسامة الأهدل ، د. محمد عيسى ، د. باسم سيت

لجنة المواد العملية والتثقيف الصحي بجمعية طب الألم.

مصادر: مايو كلينك ، كلينكال كي ، المركز الطبي الدولي.

 

علاج الآلام المزمنة نتيجة الاضطهاد و التعذيب – الحقيقة الثالثة عشر

 

غالبا ما يؤدى التعذيب الى عدة عواقب صحية، من أهمها الآلام المستمرة و الآلام الناتجة عن الاعاقة (4، 8، 11). لهذا عند علاج الناجين من التعذيب يجب علاج الألم و تبعاته.

لذلك من الضرورى أن يلم الممارسين الصحيين المشاركين في علاج الناجين من التعذيب بالألم و بالتغيرات الحيوية المصاحبة للألم و بالعوامل النفسية و المجتمعية المساهمة في الألم و بآخر المستجدات في علاج الألم، حادا كان أو مستمرا، و خاصة المبنية على البراهين.

فالآلام المستمرة لا تسبب الاعاقة فقط بل تتعدها الى التأثير على الاداء الوظيفى و الى تأثيرات نفسية  تشمل العامل الشخصي و الاجتماعي. مع هذا فمعظم الابحاث العلمية و الدوريات المنشورة المتعلقة باعادة تأهيل الناجين من التعذيب تركز على التأثيرات الناجمة على صحة العقل دون الاشارة الى الألم أو اعتباره أحد اسباب الاعاقة و الاضطراب (9، 15).

يتطلب علاج الألم عند الناجين من االتعذيب نفس اساليب علاج الألم عند غيرهم. فمن المهم أن يلم الممارسين الصحيين باساليب التعذيب المختلفة و عواقبها الجسدية. عند مراجعة ابحاث و مراجع اعادة التأهيل لا نجد فيها أي بحث يتعلق بالتدخلات الطبية اللازمة للناجين من التعذيب (6، 10). القليل من الابحاث الضعيفة  تقيم نتائج علاج الألم (2، 5)، و لايمكن  الاعتماد عليها في وضع التوصيات. لذا لايوجد أي توصيات تقود طرق علاج أمثال هؤلاء المرضى المعانيين من اضرار و خيمة (1، 2).

سبب آخر يستدعي القلق أن الألم و طرق تقييمه و علاجه لم يتطرق له، مع العلم أن الآلام المزمنة قد تكون السبب في العديد من المشاكل الصحية الأخرى كالقلق و اضطرابات النوم، وهذا يعيق الحصول على مهارات شخصية تتحكم في الألم. و عليه يجب اعتبار الألم و علاجه متطلبا اساسيا لعالج الناجين من التعذيب و عدم اعتباره عرضا ناتجا عن الاصابة الناتجة عن التعذيب و اهمال علاجه (1)، فالآم الاعتلال العصبي الناتجة عن تعليق الذراعين أو ضرب الفلكة يجب تقيمها و علاجها على الفور.

اعادة تأهيل الالم يجب أن تهتم بنواحى الألم النفسية و الاجتماعية و عدم قصرها على اعادة الاداء الوظيفى او علاج الاعاقة، فتفاعل الفرد مع بيئته قد يؤثر على تجربة الألم و تؤثر فيه و في كيفية العلاج (14).

يجب الاعتراف بأن الناجين من التعذيب يعانون من عدة مشاكل نفسية و اجتماعية بالاضافة للألم و الاعراض الصحية الأخرى مما يعقد الصورة الشاملة للمرض و طرق التقييم و العلاج. فأمور كعدم الحصول على الاقامة، و عدم توفر السكن، و انعزال الاسرة عن المجتمع و الاصدقاء، و قلة الثقافة، و عدم القدرة على العمل و التحصيل تؤثر على الألم (3، 13).

كما هو معمول به في علاج الآلام المزمنة، يعالج الألم عند الناجين من التعذيب من قبل عدة تخصصات و باستخدام عدة وسائط، مع التركيز على  تحسين الاداء الوظيفى و مشاركة المريض في الخطة العلاجية. يمكن أن يشمل علاج اعادة التأهيل جلسات مستقلة مع المريض أو من خلال اشراكه في مجموعات علاجية نفسية بوجود المعالج أو دون وجوده.

لتعزيز العلاج و الاسراع في عودة المريض لممارسة انشطته اليومية، يجب ادراج علاج الألم للناجين من التعذيب بما في ذلك طبيعة الآلام المزمنة و التدخلات النفسية التى تستهدف المعرفية و السلوكية لكيفية التعامل مع الألم، العلاج الطبيعى لاعادة النشاط البدنى و بناء الجهاز العضلي العظمي، الى جانب العلاج الدوائي للألم.

قد يكون من الصعب على الناجين من التعذيب قبول استمرارية الألم الذى هو نتاج التعذيب و التخلى عن كل أمل للشفاء و تقبل أن التحسن في النشاط اليومي و تهبيط الألم و عودة الحياة الاجتماعية الى طبيعتها هو الهدف المنشود من خلال العلاج الفيزيائى و النفسي. لذا يجب مناقشة توقعات الناجين من التعذيب مع بداية اعادة التأهيل و شرح كيفية حدوث الألم من غير احداث أي اضرار، بل و اعادة صياغة النظرة المتشائمة الى أخرى متفائلة تضمن تحسن الاداء الوظيفى و تعيد طريقة التفكير الى تغيير السلوك لتسهيل اعادة التأهيل. من المهم أن يتفهم جميع الناجين من التعذيب علاقة الألم بالعامل النفسي (7).

لا يوجد أي دراسات منهجية حول العلاج الدوائى للألم المستمر عند الناجين من التعذيب. اذن كما هو الحال مع الآلام المزمنة الأخرى يجب أن يستند العلاج الدوائى لهذه الفئة على تقييم شامل للألم و التعرف على الاسباب المؤدية للألم. كما يجب الحرص على شرح الاعراض الجانبية للدواء للتأكد من استمرارية العلاج. أما ما يخص علاج الآم الاعتلال العصبي فقد شرح فيما سبق.

ينبغى تقييم فوائد علاج الألم من قبل عدة تخصصات على هذه الفئة من المرضى و أن لا يقتصر التقييم على تسكين الألم بل يمتد الى التحسن الملحوظ على جودة الحياة، بما في ذلك النشاط اليومى و العودة للحياة الاجتماعية (12). كما يجب ادراج النتائج التى يتطلع لها الناجون لانفسهم في التقييم.

المراجع:

[1] Amris K, Williams A. Pain Clinical Update: Chronic pain in survivors of torture. IASP Press, 2007.

[2] Baird E, Williams ACC, Hearn L, Amris K. Interventions for treating persistent pain in survivors of torture. Cochrane Database Syst Rev 2017;8:CD012051.

[3] Berliner P, Mikkelsen E, Bovbjerg A, Wiking M. Psychotherapy treatment of torture survivors. Journal of Psychosocial Rehabilitation 2004;8:85-96.

[4] Burnett A, Peel M. Asylum seekers and refugees in Britain. The health of survivors of torture and organised violence. BMJ 2001;322:606-609.

[5] Jansen G, Nordemar R, Larsson L, Blyhammar C. Pain rehabilitation for torture survivors. European Journal of Pain Supplements 2011;5:284.

[6] Jaranson J, Quiroga J. Evaluating the series of torture rehabilitation programmes: history and recommendations. Torture 2011;21:98-140.

[7] Morasco BJ, Lovejoy TI, Lu M, Turk DC, Lewis L, Dobscha SK. The relationship between PTSD and chronic pain: mediating role of coping strategies and depression. Pain 2013;154:609-616.

[8] Olsen D, Montgomery E, Carlsson J, Foldspang S. Prevalent pain and pain level among torture survivors. Dan Med Bull 2006;53:210-214.

[9] Patel N, Kellezi B, Williams AC. Psychological, social and welfare interventions for psychological health and well-being of torture survivors. Cochrane Database Syst Rev 2014;CD009317.

[10] Quiroga J, Jarason J. Politically-motivated torture and its survivors: a desk study of the literature. Torture 2005;16.

[11] Rasmussen O. Medical aspects of torture. Dan Med Bull 1990;37:1-88.

[12] Taylor AM, Phillips K, Patel KV, Turk DC, Dworkin RH, Beaton D, Clauw DJ, Gignac MA, Markman JD, Williams DA, Bujanover S, Burke LB, Carr DB, Choy EH, Conaghan PG, Cowan P, Farrar JT, Freeman R, Gewandter J, Gilron I, Goli V, Gover TD, Haddox JD, Kerns RD, Kopecky EA, Lee DA, Malamut R, Mease P, Rappaport BA, Simon LS, Singh JA, Smith SM, Strand V, Tugwell P, Vanhove GF, Veasley C, Walco GA, Wasan AD, Witter J. Assessment of physical function and participation in chronic pain clinical trials: IMMPACT/OMERACT recommendations. Pain 2016;157:1836-1850.

[13] Teodorescu DS, Heir T, Siqveland J, Hauff E, Wentzel-Larsen T, Lien L. Chronic pain in multi-traumatized outpatients with a refugee background resettled in Norway: a cross-sectional study. BMC Psychol 2015;3:7.

[14] Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Consult Clin Psychol 2002;70:678-690.

[15] Williams ACC, Amris K. Treatment of persistent pain from torture: review and commentary. Med Confl Surviv 2017;33:6081.

المؤلفين:

Kirstine Amris, MD The Parker Institute Frederiksberg Hospita Copenhagen, Denmark

Gunilla Brodda Jansen, MD Department of Clinical Sciences  Karolinska Instituet Stockholm, Sweden

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة  الطبية و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم

 

 

تقييم الألم عند الناجين من الاضطهاد و التعذيب – الحقيقة الثانية عشر

 

الآلام المزمنة بما فيها الآم الاعتلال العصبي تصيب الناجين من التعذيب بنسبة كبيرة و غالبا ما يصعب التخلص منها (9). ومع هذا يصعب حساب نسبة حدوثها لكنها تقارب 80% (6، 9). نظرا لحدوث الألم عند هؤلاء من غير وجود أي اصابة للأنسجة و الأعضاء  أو أي امراض مسببة وجب اجراء تقييم شامل للألم لزيادة التعرف عليه. فالتعذيب قد يؤدى الى تغيرات في الجهاز العصبي و المناعي و في عمل الغدد الصماء، و كل ذلك قد يؤدى الى تغيرات في طبيعة الألم الجسدية و في تجربة المريض الذاتية (2، 6، 8).

فتحفيز الجهار العصبي المركزي نتيجة التعذيب قد ينتج عنها زيادة الاحساس بالألم  اضافة الى أعرض جسدية أخرى. فتعديل الرسائل العصبية الهابطة من المراكز العصبية العليا بغية التعامل مع الألم قد يتأثر بسبب التهديد و غيره. و التعذيب غالبا ما ينتج عنه شعور دائم بالتهديد (الاجهاد الناتج عن الاصابة) و الأخير قد يؤدى الى سهولة انتقال اشارات الألم و يحد من عملية منعها (2، 5). على هذا يجب أن لا يعامل الألم كعرض عرضي نتيجة الاجهاد أو نتيجة الـتأثيرات النفسية، بل من الواجب اعتباره مرضا يستوجب التمعن في جميع تفاصيله بما فيها التبعات النفسية و الجسدية.

لايوجد أي أبحاث أو دراسات تتطرق لتبعات التعذيب البدني أو مايصاحبه من ظروف صحية سيئة من قلة النظافة و الجوع و العطش و الحرمان من النوم  و التعرض لدرجات الحرارة القصوى من برودة و حرارة و مع كل ذلك الخوف المستمر لفترات ممتدة (3).

عند تقييم الألم يجب مراعاة جميع النقاط التى ذكرت سابقا و السؤال عن ذلك اما وجها لوجه أو من خلال الاتصال الهاتفى و ليكن السؤال عن التعذيب و التعنيف مباشرا فغالبا ما يبدأ المريض في سرد الوقائع خلال الاستشارة الطبية (4). فبناء علاقة جيدة مع المريض و اكتساب ثقته ليس بالأمر السهل و ليشمل التقييم مايلى:

اسئلة مفصلة عن التعذيب و غيره من ضروب سوء المعاملة التى تعرض لها المريض، بغية تفهم حدوث الألم بشكل أوضح. مع هذا ينبغى أن لايطلب من المريض اعادة تلك المعلومات لكل عضو جديد في الفريق الطبي و الاكتفاء باستسقاء المعلومة من المقابلة الأولى.

اجراء فحص كامل للمريض مع التركيز على الجهاز العظمي و العضلي الى جانب تفحص الجهاز العصبي بشكل مفصل لتحديد أي اعراض أو علامات نتجت عن التعذيب سواءا سلبية كانت أو اجابية ، و ليكن ذلك مصحوبا بايضاح مفصل للمريض عن كل معلومة و أهميتها و مالمرتجى منها الى جانب شرح الألم المزمن له بالتفصيل.

ادراك المريض للألم و علاقته بمواقع و اساليب التعذيب كألم القدم بعد التعذيب بالفلكة (الضرب على باطن القدمين) أو ألم الكتف بعد التعذيب من خلال تعليق الشخص من الذراعين أو الألم التناسلي بعد التعذيب الجنسي قد يكون محدودا أو شاملا للجسد  كله كالآم العضلات و العظام أو الصداع أو الآم اسفل الظهر (6).

 عند اجراء الفحص الطبى لنأخذ في الاعتبار القيام به على مراحل أو حتى تأجيله الى جلسات مستقبلية، فلمس المريض أو كشف بعض اجزاء جسمه أو خلع ملابسه جزئيا أو كليا قد يعد أمرا مرفوضا يجب التمهيد له و سؤال المريض عن استعداده لقبول كل خطوة من خطوات الفحص الطبى قبل القيام بها.

يجب أن يسأل المريض مباشرة عن معتقداته حول ما نقوم به و هل هو صواب أم خطأ و ايضاح كل نقطة له من قبل الفريق المعالج. قد لا يكون المريض ملما بعلاج الألم متعدد الوسائط و التدخلات لذا يجب شرح التفاصيل له خاصة ما يتعلق بالناحية النفسية و المجتمعية.

كما يجب سؤال المريض عن ظروفه المعيشية الحالية و عن احتمالية تعرضه لأي مخاطر فسوء الاقامة و التشرد و سوء الغذاء و اضطرابات النوم و عدم الحصول على المال الكافي للطعام و الشراب و العزلة عن المجتمع و عدم الوضوح فيما يخص أوضاع الاقامة و الهجرة و غيرها من المشاكل التى تواجهه.

لا تتوفر ادوات و مقاييس الألم بجميع اللغات لكن من الممكن استخدام مقياس للألم سهل الشرح و استخدام أو تقييم تأثير الألم على ممارسة  المريض لحياته اليومية و تأديته للوظائف المعتادة. تقييم تأثيرات الاجهاد و الضغوط ليست بالأمر السهل و قد تستدعي الاستعانة بخبرات أخرى.

عند تقييم الألم عند الأطفال يجب الأخذ بالاعتبار أن الألم هو النتيجة الاساسية لتعرض الاطفال للتعذيب، و للأسف تقل المعرفة به و بعلاجه، مما يؤدى الى عواقب نفسية و جسدية تستمر الى سن البلوغ و الى بعد ذلك  و تصعب من علاج الألم مستقبلا.

لا يعرف الكثير عن الألم الناتج عن تعذيب الاطفال و لا عن مدى حدوثه، و لا عن الألم الناتج عن مشاهدة تعذيب اشخاص مقربين للطفل (الآباء والأشقاء و الاصدقاء و غيرهم من افراد الاسرة أو المحتمع).

يعد تقييم الألم امرا ضروريا للوصول الى علاج فعال للألم، لكنه يعد امرا معقدا و صعبا في مثل هذه الحالات. يمكن الاستفادة من ادوات قياس و تقييم الألم عند الاطفال ( للمزيد من الاستفادة يمكن الاطلاع على حقيقة تقييم الألم عند الأطفال 2019). الاستقصاء عن التاريخ المرضى للألم الناتج عن التعذيب و اجراء الفحص السريرى قد يساهم في معرفة ما اذا كان الألم نتيجة التعذيب أو نتيجة امر آخر (1). لا يمكن الاعتماد على التغيرات الحيوية (كزيادة ضربات القلب أو ارتفاع ضغط الدم) أو حتى التغيرات السلوكية كبديل عن محاكاة الطفل لتجربته المؤلمة حتى و ان ساهمت في عملية تقييم الألم.

 

المراجع:

[1] Alayarian A. Handbook of working with children, trauma, and resilience: an intercultural psychoanalytic view. London, United Kingdon: Karnac Books, 2015. E-book https://www.karnacbooks.com/author.asp?AID=128

[2] Amris K, Williams A. Chronic pain in survivors of torture. Pain: Clin Updates 2007;XV(7):1-4. http://www.iasppain.org/PublicationsNews/NewsletterIssue.aspx?ItemNumber=2108

[3] Burnett A, Peel M. The health of survivors of torture and organised violence. Brit Med J 2001;322:606-9. http://www.bmj.com/content/322/7286/606

[4] Crosby SS, Norredam M, Paasche-Orlow M-K, Piwowarczyk L, Heeren T, Grodin MA. Prevalence of torture survivors among foreign-born patients presenting to an urban ambulatory care practice. J Gen Intern Med 2006;21:768–84. DOI: 10.1111/j.15251497.2006.00488.x

[5] Jensen MP, Turk DC. Contributions of psychology to the understanding and treatment of people with chronic pain: why It matters to ALL psychologists. Amer Psychol 2014;69(2):105–18. DOI: 10.1037/a0035641

[6] Olsen D, Montgomery E, Bojholm S, Foldspang S. Prevalent musculoskeletal pain as a correlate of previous exposure to torture. Scand J Public Health 2006;34:496–503. DOI: 10.1080/14034940600554677

[7] Prip K, Persson AL, Sjolund BH. Sensory functions in the foot soles in victims of generalized torture, in victims also beaten under the feet (falanga) and in healthy controls – a blinded study using Quantitative Sensory Testing. BMC Internat Health Human Rights 2012;12:179. doi:10.1186/1472-698X-12-39.

[8] Rasmussen OV. Medical aspects of torture.” Danish Med Bull 1990;37:1–88.

[9] Williams ACdeC, Peña CR, Rice ASC. Persistent pain in survivors of torture: a cohort study. J Pain Symptom Manage 2010;40:715-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20678891

 

المؤلفين:

Amanda C de C Williams PhD CPsychol Associate Professor in Clinical Health Psychology Research Department of Clinical, Educational & Health Psychology University College London London, United Kingdom

 Aida S Alayarian PhD, CPsychol, FUKCP Refugee Therapy Centre,  London United Kingdom  Representing the IRCT www.irct.org

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة الطبية  و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم

 

 

علاج الألم عند المعاقين عقليا من غير المصابين بالخرف – الحقيقة الحادية عشر

 

الأفراد من ذوى الاعاقة العقلية و الذهنية غالبا مايعانون من الألم بطريقة مختلفة عن غيرهم، فالتغيرات الطفيفة البادية على التعبير و السلوك قد تكون دليلا على الألم (8). فتفاعل الجسم مع الألم و ردة فعل الجهاز العصبي للألم و كذلك التعبير عن الألم غالبا ما يعتمد على مدى الاعاقة العقلية و على تأثيرها على مختلف مناطق المخ (4). من هذا كله تنتج فكرة خاطئة ان جميع المعاقين عقليا استجابتهم للألم متشابهة وأنهم أقل احساسا بالألم من غيرهم (1).

التعرف على الألم عند المعاقين ذهنيا

يعبر الافراد المعاقين ذهنيا عن الألم بطرق مختلفة عن غيرهم، مما يجعل التعرف عليه امرا صعبا يعتمد على مؤشرات غير لفظية لا يمكن تحديدها بسهولة، و ذلك لتفرد كل مريض باعراض مختلفة عن غيره. ولعل التغيرات السلوكية و الجسدية هي واحدة من المؤشرات الدالة على الألم (13). و هذا كله يحد من فعالية ادوات قياس الألم (31). مما يستدعى ايجاد العديد من الاساليب و الادوات لقياس الألم التى تتوافق مع قدرة كل مريض. ومن خلالها يمكن اجراء قياس أولى للألم و متابعة ذلك بشكل دورى و جعله جزءا من الفحص السنوى لكل مريض و الحرص على استخدام ذلك من قبل الممارسين الصحيين (14). من أساليب قياس الألم : الابلاغ الذاتى عن الألم، التغيرات السلوكية، التغيرات في الوظائف الحيوية، و هذا يختلف من مريض لآخر بناءا على قدراته العقلية و التعبيرية، اضافة الى ذلك قد يكون التعبير عن الألم من خلال اساليب غير معتادة كاصدار بعض الاصوات أو الضحك أو  الاثارة أو حتى السعادة (22). بعض الامثلة على طرق التعرف على الألم المعتمدة عند  الاطفال المعاقين ذهنيا: مقياس الألم الرقمي (27)، مقياس تغيرات الوجه و الساقين و الحركة و البكاء المعدل (32) و مقياس الألم عند الأطفال الموسع (15).

بالنسبة للكبار المعاقين ذهنيا تستخدم ادوات قياس الألم المعتمدة التالية: مقياس الألم عند البالغين الغير قادرين على التواصل (19)، مقياس الضيق و الألم (2)، مقياس الألم الغير لفظى (7)، و أداة تقييم مدى الاعاقة (26). تقييم الألم باستخدام عدة أدوات مختلفة و لكنها معتمدة و من قبل اشخاص مختلفين يؤدى الى نتائج موثوقة و متقاربة مما يجعل استخدام تلك الأدوات لاختبار صلاحية أي مقياس مستحدث امرا مقبولا (15، 20، 28). بالرغم من و جود العديد من ادوات قياس الألم الا أن الضرورة تستدعى قياس الألم باستخدام جميع نواحى المقياس عند وجود الألم و حال اختفائه. و تحديد جميع النواحى الحيوية و الحركية و التعبيرية بل حتى الغير طبيعية، هو أمر ضروري للتعرف على الألم و علاجه (25).

علاج الألم عند المعاقين ذهنيا

بغية علاج الألم يجب التعرف على الألم و تقييمه بشكل جيد. فالاسباب المؤدية لحدوث الآلام الجسدية الحادة كالكسور و الآم الاسنان يجب التعرف عليها (10). الارتجاع المعدي المريئى هو سبب آخر للألم عند المعاقين عقليا (9)، و غالبا ما يصاحب بالقيء و الالتهاب الرئوى و مشاكل الاسنان و جميع ذلك يسبب الألم (5). تتوفر ادوات معتمدة لقياس مدى الاسترجاع و شدته و باستخدامها يمكن الكشف عن الاسترجاع مبكرا  وعلاجه (3)، للحيلولة دون حدوث الألم. الى جانب الآلام الجسدية يشتكى البعض من الآم الاعتلال العصبي.

ألم الاعتلال العصبي هو الألم المزمن أو المتكرر الناجم عن  اصابة في الجهاز الجسدي الحسي، و اعراضه تشتمل على الألم الناتج عن محفزات غير مؤلمة، و قد يشبه الاحساس بالحرق أو الماس الكهربائي، و عادة ما يصعب علاج الآم الاعتلال العصبي، فهي تسيجيب لعقاقير الجابابنتنويد و  مضادات الاكتئاب كالاميتربتالين (11، 12). يعانى بعض المعاقين عقليا  من اصابات ذاتية نتيجة عضهم لبعض اجزاء جسدهم أو ضربهم الرأس بشدة و قد يكون جلد الذات هذا لجذب الانتباه لمعاناتهم من الألم. قد تصل نسبة الاضرار بالنفس عند الاطفال المصابين بالتوحد الى 50%، و في نسبة بسيطة  منهم كان الألم هو الدافع للاضرار بالذات (23). و مع هذا فألم الاعتلال العصبي هو أحد دوافع الاضرار بالذات (24، 29).

بعد التعرف على الألم و تقيمه من الواجب وصف الدواء المسكن الفعال و باستخدام الجرعة المناسبة. يمكن الرجوع الى سلم علاج الألم المعتمد من منظمة الصحة العالمية في اختيار العالج المناسب (33). غالبا ما يكون  علاج الألم صعبا يتطلب تقييم الألم بشكل مستمر و  وصف الدواء و مراجعة و تقييم الجرعات قبيل الوصول الى نتيجة فعالة (30). يتلقى معظم مرضى الاعاقة العقلية علاجا غير كاف للألم كما بينت دراستان بأثر رجعي (17، 18)، فمعظم الاطفال المعاقين ذهنيا يتلقون جرعات غير كافية من الافيونات مقارنة بالاطفال الاصحاء. في دراسة ثالثة قام بها ميلفي و أخرون (21) تبين أن 89% من الاطباء يميلون الى وصف جرعات أقل من المسكنات لمرضى الاعاقة الذهنية.

يعد الصرع من الامور الشائعة عند المعاقين عقليا و عليه فان مضادات الصرع توصف لمعظمهم مدى الحياة (مثل الفيناتوين، الكربامازبين، الفينوباربيتال) و غالبا ما تؤدى الأخيرة الى تفاعل بينى بين الأدوية فهى تزيد من عملية الأيض من خلال تحريض اينزيمات الكبد. لهذا يجب أن يكون برنامج علاج الألم متكاملا يشمل جميع التخصصات، معتمدا على الوسائط الدوائية و الغير دوائية من علاج نفسي و روحي و طبيعي و اجتماعي و عاطفي و حركي ليشمل جميع نواحى الألم من ادراكية و وظيفية و عاطفية و سلوكية (6). كما يجب مراعاة مسبب الألم و خصائص كل مريض و المفضل له من العلاج عند وضع الخطة العلاجية للألم و توثيق ذلك جيدا.

نظرا لتعقيدات علاج الألم عند المعاقين ذهنيا يجب استخدام نهج لعلاج الألم متعدد الوسائط مبنى على تقييم مستمر للألم و بعد ذلك يقاس مدى فعاليته من خلال التحسن الملموس على جوانب الحياة و ليس تخفيف الألم فقط. كما ينبغى اشراك أفراد الاسرة و مقدمي العناية للمعاقين ذهنيا بل حتى المرضى أنفسهم في الخطة العلاجية.

النقاط الرئيسية

1- يتضمن علاج الألم عند المعاقين ذهنيا العديد من الاعتبارات فصعوبة تقييم الألم و معاناة المريض من امراض اخرى عدة و حاجته لاستعمال عدة علاجات.

2- التقييم الفعال للألم هو حجر الزاوية لعلاج الألم عند مرضى الاعاقة الذهنية، لذا يجب استخدام أكثر من اداة لقياس الألم تتناسب مع حالة المريض و مدى قدرته على التفاعل.

3- عند وصف أي دواء يجب مراعاة مدى تأثير الدواء على البدن و تأثير البدن على الدواء و تفاعلات الدواء مع غيره من العقاقير كمضادات الصرع على سبيل المثال.

 

المراجع:

[1] Beacroft M. and Dodd K. (2010) I feel pain – audit of communication skills and understanding of pain and health needs with people with learning disabilities. British Journal of Learning Disabilities. 39: 139–147.

[2] Bodfish J., Harper V., Deacon J. and Symonds F. (2001) Identifying and measuring pain in persons with developmental disabilities: A manual for the Pain and Discomfort Scale (PADS). Available from Western Carolina Center Research Reports, 300 Enola Rd. Morganton NC 28655.

[3] Deal L., Gold B.D., Gremse D.A., Winter H.S., Peters S.B., Fraga P.D., Mack M.E., Gaylord S.M., Tolia V. and Fitzgerald J.F. (2005) Age-specific questionnaires distinguish GERD symptom frequency and severity in infants and young children: development and initial validation. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 41(2):178–185.

[4] de Knegt N. and Scherder E. (2011) Pain in adults with intellectual disabilities. Pain.152(5):971–4.

[5] de Veer A.J., Bos J.T., Niezen-de Boer R.C., Bohmer C.J. and Francke A.L. (2008) Symptoms of gastroesophageal reflux disease in severely mentally retarded people: a systematic review. BMC Gastroenterol. 8:23.

[6] Doody O. and Bailey M.E. (2017) Interventions in pain management for persons with an intellectual disability. Journal of Intellectual Disabilities, https://doi.org/10.1177/1744629517708679

[7] Feldt K S. (2000) The checklist of nonverbal pain indicators (CNPI). Pain Management Nursing. 1(1): 13-21.

[8] Findlay L., Williams A.C.D.C., Baum S. and Scior K. (2015) Caregiver experiences of supporting adults with intellectual disabilities in pain. Journal of Applies Research in Intellectual Disability 28: 111–120.

[9] Gossler A., Schalamon J., Huber-Zeyringer A. and Hollwarth M.E. (2007) Gastroesophageal reflux and behavior in neurologically impaired children. Journal of Pediatric Surgery. 42(9):1486–1490.

[10] Hauer J. and Houtrow A.J. (2017) Pain assessment and treatment in children with significant impairment of the Central Nervous System. Pediatrics. 139(6): e20171002.

[11] Hauer J.M. and Solodiuk J.C. (2015) Gabapentin for management of recurrent pain in 22 nonverbal children with severe neurological impairment: a retrospective analysis. Journal of Palliative Medicine. 18(5): 453-456.

[12] Hauer J.M., Wical B.S. and Charnas L. (2007) Gabapentin successfully manages chronic unexplained irritability in children with severe neurologic impairment. Pediatrics, 119(2): e519-e522.

[13] Herr K., Coyne P.J., McCaffery M., Manworren R. and Merkel S. (2011) Pain assessment in the patient unable to self- report,   position statement with clinical practice recommendations. Pain Management Nursing 12: 230–250.

[14] Hoghton M., Martin G. and Chauhan U. (2012) Annual health checks for people with intellectual disabilities. British Medical Journal. 345, e7589.

[15] Hunt A., Goldman A., Seers K., Crichton N., Mastroyannopoulou K., Moffat V., Oulton

[16] K. and Brady M. (2004) Clinical validation of the paediatric pain profile. Developmental Medicine and Child Neurology. 46(1):9-18.

[17] Koh J.L., Fanurik D., Harrison R.D., Schmitz M.L. and Norvell D. (2004) Analgesia following surgery in children with and without cognitive impairment. Pain 111: 239–244.

[18] Long L.S., Ved S. and Koh J.L. (2009) Intraoperative opioid dosing in children with and without cerebral palsy. Paediatric Anaesthesia. 19: 513–20.

[19] Lotan M., Ljunggren A.E., Johnsen T.B., Defrin R., Pick C.G. and Strand L.I. (2009) A modified version of the NonCommunicating Children Pain Checklist-Revised (NCCPC-R), adapted to adults with intellectual and developmental disabilities. Sensitivity to pain and internal consistency. Journal of Pain. 10(4): 398-407.

[20] Malviya S., Voepel-Lewis T., Burke C., Merkel S. and Tait A.R. (2006) The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatric Anaesthesia. 16(3):258-65.

[21] Malviya S., Voepel-Lewis T., Merkel S. and Tait A. (2005) Difficult pain assessment and lack of clinician knowledge are ongoing barriers to effective pain management in children with cognitive impairment. Acute Pain. 1(7):27–32.

[22] Masterson M. (2011) Understanding pain in patients with intellectual disabilities. American Nurse Today. 6: 1–6.

[23] Minshawi N.F., Hurwitz S., Morriss D. and McDougle C.J. (2015) Multidisciplinary assessment and treatment of selfinjurious behavior in autism spectrum disorder and intellectual disability: integration of psychological and biological theory and approach. Journal of Autism and Developmental Disorders. 45(6):1541–68.

[24] Peebles K.A. and Price T.J. (2012) Self-injurious behaviour in intellectual disability syndromes: evidence for aberrant pain signalling as a contributing factor. Journal of Intellectual Disability Research. 56(5): 441-452.

[25] Rattaz C., Dubois A., Michelon C., Viellard M., Poinso F. and Baghdadli A. (2013) How do children with autism spectrum disorders express pain? A comparison with developmentally delayed and typically developing children. Pain, 154, 2007–2013.

[26] Regnard, C., Reynolds, J., Watson, B., Matthews, D., Gibson, L., & Clarke, C. (2007). Understanding distress in people with severe communication difficulties, Developing and assessing the disability distress assessment tool (DisDAT). Journal of Intellectual Disability Research. 51(4): 277-292.

[27] Solodiuk J. and Curley M.A.Q. (2003) Evidence based practice, Pain assessment in nonverbal children with severe cognitive impairments – The Individualized Numeric Rating Scale (INRS). Journal of Pediatric Nursing. 18:(4), 295-299.

[28] Solodiuk J.C., Scott-Sutherland J., Meyers M., Myette B., Shusterman C., Karian V.E., Harris S.K. and Curley M.A. (2010) Validation of the Individualized Numeric Rating Scale (INRS): a pain assessment tool for nonverbal children with intellectual disability. Pain. 150(2):231-6.

[29] Symons FJ. (2011) Self-injurious behavior in neurodevelopmental disorders: relevance of nociceptive and immune mechanisms. Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 2011; 35(5):1266-1274.

[30] Taverner T. (2014) Neuropathic pain: an overview. British Journal of Neuroscience Nursing. 10: 116–123.

[31] Temple B., Dube´ C., McMillan D., Secco L., Kepron E., Dittberner K., Ediger J. and Vipond G. (2012) Pain in people with developmental disabilities: a scoping review. Journal of Developmental Disabilities 18: 73–86.

[32] Voepel-Lewis T., Malviya S. and Tait A.R. (2005) Validity of parent ratings as proxy measures of pain in children with cognitive impairment. Pain Management Nursing. 6(4): 168–174.

[33] World Health Organization (1996) Treatment of Cancer Pain. Geneva: World Health Organization.

 

 

المؤلفين:

Owen Doody, PhD, MSc, BSc, RNID Department of Nursing and Midwifery University of Limerick,  Limerick, Ireland

Abraham J. Valkenburg, MD, PhD Department of Anesthesiology Erasmus University Medical Center Rotterdam, the Netherlands

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم ، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information

 

الألم عند الأفراد ذوى الاعاقات الذهنية: حجم المشكلة و التفوق على التحديات – الحقيقة العاشرة

 

تعريف و معدل حدوث الاعاقة الذهنية

تتميز الاعاقة الذهنية (أ .ذ.) بمحدودية الاداء الفكرى (عدم القدرة على التفكير أو التعلم أو حل المعضلات) و بنقص في السلوك التكيفى و ذلك يؤثر على عدة مهارات عملية و اجتماعية بشكل يومى.  غالبا ما تحدث تلك الاعاقة قبل بلوغ سن التاسعة عشر (1). مسببات الاعاقة الذهنية  عدة منها الشلل الدماغى، اضطرابات التوحد، البلاهة المنغولية (متلازمة داون)، متلازمة اكس الهشة، الاضطرابات الناتجة من الكحول عند الأجنة،  الاورام العصبية الليفية، متلازمة برادر ويلى، وغيرها. معدل حدوث الاعاقة الذهنية حوالى 1%، و يزداد ذلك المعدل الى 2% في البلدان متوسطة الدخل و منخفضة الدخل (2).

مشكلة الألم عند مرضى الاعاقة الذهنية

من المتعارف عليه في تعريف الألم عند الرابطة الدولية لدراسات الألم، أن انعدام القدرة على التعبير عن الألم شفهيا لا ينفى احتمال تعرض الفرد للألم و لا حاجتة في الحصول على العلاج المناسب للألم. لكن نظرا لأن الألم هو تجربة ذاتية فقد يتم التعبير عنه بصورة غير نمطية أو غير مألوفة عند من يعانون من صعوبة في الادراك و التواصل. عند مرضى متلازمة داون، يحدث الألم بطريقة مختلفة (3)، يصعب التعرف عليه و من ثم معالجته (4). اثبتت بعض الدراسات أن المرضى المعاقيين ذهنيا توصف لهم مسكنات للألم بنسبة تقل كثيرا عن أقرانهم سليمى الادراك (5). و أظهرت دراسات أخرى زيادة في نسبة الوفيات، كان من الممكن تلافيها اذا ما لوحظ الألم و تم علاجه في الوقت المناسب (6).

نسبة حدوث الألم عند الافراد المعاقين ذهنيا

هناك عدة عوامل تزيد من نسبة حدوث الآلام الحادة و المزمنة عند مرضى أ.ذ.، منها تعرضهم للاصابات أكثر من أقرانهم، و عدم مقدرتهم على المشاركة في القرارات الطبية، و نسبة عالية من التعرض للأمراض (كأمراض العظام و العضلات)، قلة استخدامهم لطرق علاج الألم، و عوامل مرتبطة بتقدم العمر عند هؤلاء الافراد خلافا لما هو سائد فيما مضى (7). يصعب تحديد معدل اصابة هؤلاء المرضى بالآلام المزمنة، فالافصاح عن الألم شبه معدوم و مقدمي الخدمات الطبية يرشحوا نسبة 13% كنسبة حدوث الآلام المزمنة عند مرضى  أ. ذ. مثلهم كغيرهم من العامة (8).

التعرف على الألم عند مرضى الاعاقة الذهنية

يعتبر التعرف على الألم و كذلك تقييم الألم عند مرضى الاعاقة الذهنية من أكبر التحديات، فالمريض لا يستطيع الافصاح عن ذلك و غالبا ما يعتمد على مقاييس تقييم الألم. فمرضى أ.ذ. يصعب عليهم  التعبير عن الألم أو تفهم مقياس الألم، على سبيل المثال يتعرف مرضى متلازمة داون البالغين على مكان الألم لكنهم يواجهوا شيئا من الصعوبة في تعريف شدة الألم أو نوعية الألم (9). تختلف المقدرة على فهم مقاييس الألم مع نوع مقياس الألم المستخدم و مستوى الاعاقة الذهنية، فالمقاييس المعتمدة على الصور (كالوجوه و الاهرامات) تستخدم بشكل أكبر (10، 11، 12). اثبت استخدام هذه المقاييس أن مرضى الاعاقة الذهنية يعانون من الألم أكثر من غيرهم عند تعرضهم للألم. الصعوبة على التعبير عند مرضى أ.ذ. متوسطة الشدة و عظيمة الشدة، تستدعى استخدام أكثر من مقياس للألم و استخدام اساليب بديلة.

تم تطوير العديد من ادوات تقييم الألم، تمكن مقدمي الرعاية الطبية من مراقبة و تقييم مؤشرات الألم، كالتغير الملحوظ على الصوت أو تعابير الوجه أوفي حركات المريض أو تعابيره العاطفية. تم وصف هذه الأدوات في العديد من الاوراق العلمية (13، 14). بالاضافة الى شرح لمقياس الألم المستخدم عند الأطفال الغير قادرين على التواصل (15). و عند استخدام ادوات قياس الألم أتضح أن الاطفال المعاقين ذهنيا يعانون من الألم أكثر من غيرهم عند تعرضهم لمسببات الألم حتى أن ألمهم بدون مسببات الألم يفوق اقرانهم الغير مصابين (11، 16، 17). كما أن الدراسات المستندة على اختبارات الاحساس أثبتت أن مرضى الاعاقة الذهنية يكون احساسهم بالألم أعلى من غيرهم بناءا على اختبار الاحساس و على سبب الاعاقة الذهنية (18، 19). من ناحية أخرى تكون ردة فعل الغدد الصماء و اشارات المخ المستثارة نتيجة مسبب ألم، أبطء و أكثر حدة عند مرضى الاعاقة الذهنية عن الاصحاء من الاطفال (20، 21). و عليه يكون الاطفال ذوى الاعاقة الذهنية مماثلين لغيرهم من الاطفال الاصحاء في  الشعور بالألم الا أنهم يفوقونهم في الاحساس به.

التوصيات

يعانى الاطفال من ذوى الاعاقة الذهنية من الألم كغيرهم من الاطفال، لكن قياس الألم و التعرف عليه عند هذه الفئة اصعب من ذلك عند الاصحاء من الاطفال و يحتاج الى استخدام اساليب مباشرة و غير مباشرة للتعرف على الألم. و لتلافى عواقب الألم عند مرضى الاعاقة الذهنية يجب مراقبتهم عن كثب لملاحظة أي تغير في السلوك أو العاطفة مما يدل على معاناتهم من الألم و التدخل المبكر لعلاج الألم لتجنب أي مضاعفات تنتج عن الألم.

المراجع:

[1] http://aaidd.org/intellectual-disability/definition.  Accessed 31 October, 2018.

[2] Maulik PK, Mascarenhas MN, Mathers CD, Dua T, Saxena S. Prevalence of intellectual disability: A meta-analysis of population-based studies. Res Dev Disabil. 2011 Mar-Apr;32(2):419-36. doi: 10.1016/j.ridd.2010.12.018.

[3] McGuire BE, Defrin R.  Pain perception in people with Down syndrome: A synthesis of clinical and experimental research. Front Behav Neurosci 2015; 9:194.

[4] McGuire BE, Daly P, Smyth F.  Chronic pain among people with an intellectual disability: Under-recognised and undertreated?  J Intellect Disabil Res 2010;54:240-245.

[5] Boerlage AA, Valkenburg AJ, Scherder EJ, Steenhof G, Effing P, Tibboel D, van Dijk M. Prevalence of pain in institutionalized adults with intellectual disabilities: a cross-sectional approach. Res Dev Disabil 2013;34:2399–406.

[6] Mencap. Death by indifference. London: Mencap; 2013.

[7] McGuire BE, Kennedy S. Pain in people with an intellectual disability.  Curr Opin Psych 2013;26:270-275.

[8] Walsh M, Morrison TM, McGuire BE.  Chronic pain in adults with an intellectual disability: Prevalence, impact and health service utilization based on caregiver report. Pain 2011;152;1951-1957.

[9] de Knegt NC, Lobbezoo F, Schuengel C, Evenhuis HM, Scherder EJA. Self-Reporting Tool On Pain in People with Intellectual Disabilities (STOP-ID!): A usability study, Augment Alternat Communic. 2016;32:1-11.

[10] Defrin R, Lotan M, Pick CG. The evaluation of acute pain in individuals with cognitive impairment: A differential effect of the level of impairment. Pain 2006;124:312–20.

[11] Benromano T, Pick CG, Merick R, Defrin R. Physiological and behavioral responses to calibrated noxious stimuli among individuals with cerebral palsy and intellectual disability. Pain Med. 2017;18:441-453.

[12] de Knegt NC, Lobbezoo F, Schuengel C, Evenhuis HM, Scherder EJA. Self-reported presence and experience of pain in adults with Down Syndrome. Pain Med 2017;18:1247-1263.

[13] Herr K, Coyne PJ, McCaffery M, Manworren R, Merkel S. Pain assessment in the patient unable to self-report: Position Statement with Clinical Practice Recommendations. Pain Manage Nurs 2011;12:230-250.

[14] De Knegt NC, Pieper MJC, Lobbezoo F, Schuengel C, Evenhuis HM, Passchier J, Scherder EJA. Behavioural pain indicators in people with intellectual disabilities: A systematic review. J. Pain. 2013;14:885–896.

[15] Breau LM, McGrath PJ, Camfield C, Rosmus C, Finley GA. Preliminary validation of an observational pain checklist for persons with cognitive impairments and inability to communicate verbally. Devel Med Child Neurol 2000;42:609–616.

[16] Breau LM, Burkitt C. Assessing pain in children with intellectual disabilities. Pain Res Manag 2009;14:116-20.

[17] Shinde SK, Danov S, Chen CC, Clary J, Harper V, Bodfish JW, Symons FJ. Convergent validity evidence for the Pain and Discomfort Scale (Pads) for pain assessment among adults with intellectual disability. Clin J Pain 2014;30:536-43.

[18] Defrin R, Pick CG, Peretz C, Carmeli E. A quantitative somatosensory testing of pain threshold in individuals with mental retardation. Pain 2004;108:58–66.

[19] Valkenburg AJ, Tibboel D, van Dijk M. Pain sensitivity of children with Down syndrome and their siblings: quantitative sensory testing versus parental reports. Develop Med Child Neurol 2015;57:1049-55.

[20] Aguilar Cordero MJ, Mur Villar N, García García I. Evaluation of pain in healthy newborns and in newborns with developmental problems (down syndrome). Pain Manag Nurs 2015;16:267-72.

[21] Benromano T, Pick CG, Granovsky Y, Defrin R. Increased evoked potentials and behavioral indices in response to pain among individuals with intellectual disability. Pain Med 2017;18:1715-1730.

المؤلفين:

Ruth Defrin, PhD Department of Physical Therapy School of Allied Health Professions Tel Aviv Univ/Ramat-Aviv Tel Aviv, Israel

 Brian E. McGuire, PhD School of Psychology National University of Ireland Galway, Ireland

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة الطبية و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم

 

 

 

الرعاية التلطيفية للألم عند الأطفال و المراهقين – الحقيقة التاسعة

 

تم الاعتراف بالرعاية التلطيفية للمرضى من جميع الأعمار بما فيهم الاطفال في عام 2014 م، باعتبارها مكونا اساسيا  يجب توفره في الرعاية الصحية للافراد. مع ضرورة تسهيل الوصول الى هذا التخصص نظرا لحاجة المرضى اليه (1). و يمكن القول أنها حق من حقوق الانسان يجب توفيرها (2). هناك مايقارب 21 مليون طفل في مختلف ارجاء العالم يعانون من امراض معدية و غير معدية كمرضى فيروس نقص المناعة و مرضى الدرن المقاوم للادوية المتعددة بدرجة شديدة أو متوسطة و يمكنهم الاستفادة من خدمات الرعاية التلطيفية، 98% منهم يعيشون في ظروف صحية محدودة و ثمانية ملايين منهم في حاجة الى رعاية تلطيفية متخصصة (3). تتراوح الحاجة للرعاية التلطيفية عند الأطفال ذوى الأعمار 0-19 عاما من 20 طفل من كل 10000 طفل في المملكة المتحدة (دولة ذات دخل عالي) الى 120 طفل من كل 10000 طفل في زامبيا (دولة ذات دخل منخفض) (3). كما أن معدل حدوث الاعاقات عند الفرد التى تحد من نشاطه، في ازدياد نظرا لزيادة فرص بقائه حيا (4)، و هي أكثر حدوثا عند محدودي الدخل (5). الرعاية التلطيفية عند الاطفال تقوم برعاية العديد من الامراض، 80% منها غير سرطانية و هي تختلف عن تلك التى تصيب كبار السن (3، 4).

خصائص الألم

يعد الألم من اكثر الاعراض التى يعانى منها مرضى الرعاية التلطيفية من الاطفال، فهناك 50% أو أكثر من المصابين بالسرطان و غيرهم يشتكون من الألم (6،7،8، 9، 10، 11).

غالبا ما يرتبط الألم باعراض أخرى عند الاطفال فمرضى السرطان يعانون من القلق و الارهاق و التعب الى جانب الألم، بينما يعانى اصحاب الامراض العصبية من فقدان الشهية و اضطراب النوم اضافة للألم، مما يستدعى تركيز اكبر و مهارات متعددة لعلاج مثل هذه الحالات (11، 12، 13).

في الرعاية التلطيفية يكون الألم المصاحب للامراض السرطانية أكثر حاجة للتقييم السريع و العلاج الفعال على عكس الآم مرضى الاعتلال العصبي التى تشتمل على الآم حادة و مزمنة و تتطلب علاج مطول قد يستمر الى شهور بل سنوات (10، 11).

تعد الآلام الحادة و الآلام الناتجة عن التدخل الطبي و العلاجي امرا شائعا بين الاطفال المصابين بامراض متقدمة و هم في حاجة للرعاية التلطيفية.

الآلام الجسدية أكثر شيوعا بين مرضى الاورام على خلاف الآم الاعتلال العصبي الطرفي او المركزى.

الآم الاعتلال العصبية الطرفية الحسية غالبا ما تصيب الاطفال المصابين بفيروس نقص المناعة كنتيجة للمرض ذاته أو للعلاجات المستخدمة لعلاج المرض (14).

يعانى الاطفال المصابون بامراض الجهاز العصبي المركزي من الآم الاعتلال العصبي المركزية ومن زيادة في الآم الاحشاء (15).

تقييم الألم

في الرعاية التلطيفية غالبا ما يعز الألم الى أكثر من سبب، مما يتطلب تقييم شامل للألم عند كل مريض على حدة و مشاركة ذلك مع التخصصات الأخرى.

يجب أن يقيم الألم من عدة تخصصات من مهنين ملمين بطب الأطفال مع التركيز على دور الأسرة.

ادوات تقييم الألم هي احادية الأبعاد و تؤدي دورا بسيط عند تقييم الألم كجزء من الرعاية التلطيفية متعددة الجهات.

لا يوجد اداة تقييم للألم تناسب جميع الأعمار و تستخدم في جميع مراحل النمو (16).

يوجد عدة ادوات و مقاييس للألم معتدة و موثقة يمكن استخدامها لمختلف الأعمار من حديثي الولادة و الغير قادرين على التواصل الى المراهقين (16، 17).

علاج الألم

يتطلب وجود فريق طبي متعدد التخصصات ليقدم علاج الألم الأمثل لكل مريض و لعائلته و يدمج بين العلاج الدوائي و الغير دوائي.

الطرق الغير دوائية متوفرة لعلاج الألم عند حديثي الولادة من الاطفال (18).

التواصل الجيد مع المريض و عائلته و بين التخصصات المختلفة أمر ضرورى لوضع خطة علاجية و التقليل من القلق و المفاهيم الخاطئة.

المبادىء و التوجيهات المتعلقة بعلاج الألم في الرعاية التلطيفية متوفرة :

للآلام الحادة و الآلام المصاحبة للتدخل العلاجي(الكلية الاسترالية و النيوزلندية للتخدير) (17).

للآلام المستمرة المزمنة الناتجة عن عدة امراض بما فيها الآلام السرطانية (منظمة الصحة العالمية) (19).

للاطفال المصابين بتغييرات كبيرة في الجهاز العصبي (الاكاديمية الامريكية لطب الاطفال) (20).

يجب مراقبة و تعديل أي علاج يتم البدء به بشكل دوري لزيادة الفائدة من العلاج و تخفيف الألم.

في بعض الاحيان يصعب علاج الألم و عندها تقتضى الحاجة الاستعانة بالمتخصصين.

الادوية و لعلاجات

الابحاث المنشورة في العلاج الدوائي للألم محدودة في تخصص الرعاية التلطيفية و معظم المعلومات مستمدة من المرضى الاصحاء و البالغين أو من مرضى السرطان.

عند استخدام القياس في هذه الحالات يجب أن يكون بحذر فالاطفال يختلفوا عن الكبار تشريحيا و وظائفيا و حيويا، و الأهم من ذلك استجابتهم للألم و لمسكنات الألم التى ما تعظم عند حديثي الولادة و الرضع (18،21) و عند مرضى الجهاز العصبي (20).

تعد الافيونات هي العامل الاساسى لعلاج الألم في الرعاية التلطيفية خاصة عند مرضى السرطان.

مازال الوصول الى الأفيونات عائقا كبيرا لاستخدامها في معظم البلدان (22، 23)، و هذا يؤثر على علاج الألم في الرعاية التلطيفية (24).

المؤلفين:

Ross Drake MBChB, FRACP, FChPM, FFPMANZCA Paediatric Palliative Care and Pain Medicine Specialist Clinical Lead Paediatric Palliative Care and Complex Pain Services Starship Children’s Health Auckland District Health Board Auckland, New Zealand

 Julie Hauer MD, FAAP Complex Care Service, Division of General Pediatrics Boston Children’s Hospital Assistant Professor, Harvard Medical School  Boston Massachusetts

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم ، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة الطبية و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم

 

علاج الألم عند الأطفال – الحقيقة الثامنة

 

نظرا لاعتماد الاطفال على البالغين في الشكوى من الألم و في تقييم الألم و الوقاية منه و كذلك في علاجه فانه من الضرورى أن جميع الاطفال التى تتراوح اعماهم بين 0 -17 عاما  أن يشملوا في المجموعات الأكثر عرضة للألم و الغير قادرة عن الافصاح عن الألم.

تعد الشكوى من الآلام الحادة و المزمنة من الأمور الشائعة عند الاطفال سواءا الرضع منهم او غيرهم من الاطفال و المراهقين. معظم الابحاث تظهر أن الالم عند الاطفال من الامور الشائعة و مع هذا لا يهتم به و لا يعالج (3، 15، 35، 38، 47، 50، 54). كما أظهرت منهجية بحثية حديثة أن حديثي الولادة و المنومين في وحدات العناية الحرجة يعانون من الألم من 7-17 مرة في اليوم نتيجة التدخلات الطبية كالبذل الوريدى أو وخز الكعبين أو غرس قسطرة طرفية و ريدية (3). عند الغالبية العظمى من  الاطفال الرضع لا يوجد طريقة معتمدة لاعطاء المسكنات (33). بالاضافة الى ذلك يتعرض الاطفال المصابين بامراض معضلة لاجراءات تشخصية مؤلمة و بصفة متكررة ( خزعة النخاع العظمي، أو أخذ عينة من النخاع الشوكي)، حتى الاطفال الاصحاء يتعرضوا لاجراءات طبية مؤلمة خلال طفولتهم  كالتطعيمات الطبية المعطاة لهم فترة الطفولة و لعل الألم الناتج عن الوخز بالأبر هو العامل الاساسى لرفض التطعيمات من قبل الاطفال (9، 25، 41).

التعرض للألم الشديد دون الحيلولة دون ذلك قد يؤدى الى عواقب وخيمة طويلة المدى، من زيادة في نسبة المراضة (كالنزيف الحاد في المخ) و الوفيات (2، 42). تعرض الاطفال الخدج للألم قد يؤدى الى زيادة الشعور بالألم  في حياتهم المستقبلية كالألم  الناتج عن الوخز بالأبر في المرحلة الدراسية (52)، اضافة الى ضعف في الادراك و الوظائف الحركية (19). كما أظهرت الأبحاث أن التعرض للألم في مقتبل العمر قد يؤدى الى عواقب وخيمة في مراحل متقدمة من العمر (الآلام المزمنة و القلق و الاكتئاب). لهذا علاج الألم عند الاطفال الرضع و في مقتبل العمر يعتبر أمرا حتميا (5، 21، 53).

التعامل مع الآم الوخز بالأبر عند الاطفال

التعرض المستمر للألم الناتج عن الوخز بالأبر كالألم المصاحب للقاحات أو الناتج عن سحب الدم أو الحقن أو القسطرة الوريدية، اذا لم يعالج قد يؤدى الى عواقب طويلة المدى كالرهاب من الأبر، و القلق قبل التعرض لأي تجربة مماثلة (قبل الوخز)، و زيادة الاحساس بالألم، و التهرب من الرعاية الصحية، مما يزيد من نسبة المراضة و الوفيات (39، 40).  الأدلة الحالية (39، 44، 46) مدعومة بتوصيات الجمعية الكندية لطب الاطفال (6،23)، و كذلك لجنة مساعدة الاطفال (1، 29، 30، 43)، و التى عرضت مؤخرا من خلال حملات اعلامية مستخدمة لعدة وسائل تواصل اجتماعى ( لنعامل الاطفال بلطف (8). كما أن الدراسة المقدمة من شامبر و اخرون (7) (يجب أن لا تؤلم) حرصت على استخدام اربعة وسائل للقضاء على الالم قبيل القيام بأي وخز بالأبر اختيارى للأطفال (13).

مما يوصى به أن يستخدم الممارسون الصحيون و الاباء كلمات محايدة و تجنب الالفاظ التى تزيد من الخوف أو المطمئنة بشكل خاطىء (على سبيل المثال: ستنتهى قريبا ، كل شيء طيب، كل شيء على ما يرام، ..). فقد اظهرت مراجعة بحثية حديثة لموقع كوكرين أن العلاج السلوكي المعرفي، و القيام بالتنفس العميق، و استخدام طرق الالهاء، والتنويم المغناطيسى تحد من الألم عند الاطفال و تقلل نسبة حدوث الخوف من الابر (4). استخدام الخطوات الاربع جميعها و ليس البعض منها هي الطريقة المعتمدة عند القيام بأي وخز بالأبر للأطفال في مختلف مستشفيات و مراكز علاج الأطفال و في شتى البقاع (13، 31).

طرق الوقاية والعلاج من الآم الابر:

تستند الى أربعة طرق معتمدة على الادلة المبرهنة و تستخدم لجميع الاطفال

1- التخدير الموضعي “خدر الجلد” يمكن استخدامه للأطفال ممن بلغ عمره  36 أسبوعا بعيد تصحيح فترة الحمل أو زاد فوق ذلك. يكون التخدير الموضعي من خلال استعمال المراهم  المخدرة: 4% لايدوكين (45)، أو مرهم ايملا، أو  بشكل أقل باستعمال الحقن المعقمة ذات الاستخدام الأوحد و التى تعتمد على الغاز المضغوط لدفع الدواء المخدر داخل الجلد بدون وخز (ج تيب) (27، 28).

2-  يمكن استخدام الرضاعة الطبيعية (34)  أو اعطاء سائل السكروز (16، 37) للأطفال الرضع من 0-12 شهر (8).

3- استخدام الأوضاع الطبيعية للطفل. و هذا لا يعنى أن نقيد الطفل  و نمنع حركته، فذلك سيخلق تجربة سلبية لديه تزيد من الألم و القلق (24). للأطفال الرضع يمكن الاعتماد على تدثيره و لفه أو مايعرف بالتقميط، كذلك تدفئة الطفل و ملامسة جلده لجلد امه. اما من فاق عمره الستة أشهر فيمكن اجلاسه منتصبا في حضن الاباء أو جعلهم على مقربة منه.

4- استخدام الالهاء المناسب لعمر الطفل (51) كالألعاب أو القصص أو نفخ الفقاعات أو كرات التعامل مع الضغوط أو استخدام الالعاب الكترونية أو مقاطع الفيديو و الأفلام أو التطبيقات الكترونية.

33

علاج الآلام الحادة عند الاطفال:

تنتج الآلام الجسدية و الالتهابية عادة بسبب اصابة الانسجة و التهابها نتيجة مرض أو حادث أو صدمة أو تدخل طبي أو اجراء جراحة أو علاج موجه ضد مرض ما. عدم معالجة الآلام الحادة غالبا ما يؤدى الى الخوف و تجنب أي تدخل طبي مستقبلا.

تسكين الألم متعدد الوسائط ( انظر الجدول) هو النهج المعتمد للتعامل مع الآلام الحادة. فالعقاقير الطبية وحدها (كمسكنات الألم البسيطة و الأفيونات و الأدوية المساعدة) لا تكفى لعلاج الألم الحاد عند الأطفال. فاضافة طرق اخرى تكميلية كالتخدير الموضعي و التخدير الطرفي، و اعادة التأهيل، و العلاج النفسي، و العلاج الروحي،  بالاضافة للاستعانة بطرق العلاج الغير دوائية و التكميلية الأخرى تؤدى الى تحكم أفضل في الألم الحاد و الحد من جرعات العقاقير المسكنة خاصة الافيونات و التقليل من اعراضها الجانبية (12، 34).

طرق الحماية و علاج الآلام الحادة متعددة الوسائط

 تعمل طرق علاج الآلام الحادة متعددة الوسائط على تخفيف الألم بشكل أفضل و تقليل الآثار الجانبية الناتجة عن التداخلات.

1- تشتمل العقاقير المستخدمة لتسكين الألم بناءا على الحاجة على مايلى:  المسكنات البسيطة (كدواء البراسيتمول/ اسيتامونفين، مضادات الالتهاب الغير ستيرودية)، و الافيونات، و الأدوية المساندة (جابابنتن، كلونيدين، اميتربتالين).

2- التخدير الطرفي و الناحي و يشتمل على التخدير حول الجافية و تخدير الضفائر العصبية و الطرفية، و اعطاء العقاقير من خلال المضخات المزروعة، و حقن الادوية المحللة للعصب).

3-  اعادة التأهيل باستخدام العلاج الطبيعي و العلاج الوظيفي المهنى و استخدام الصور الحركية المتدرجة لآلام الاعتلال العصبي (32).

4- العلاج النفسي كاستخدام العلاج السلوكي المعرفى.

5- العلاج الروحي كالاستعانة برجل الدين

6- العلاج التكاملي الغير دوائي ( كالقيام بتمارين العقل و البدن أو التنفس العميق أو نفخ الفقاقيع أو التنويم المغناطيسي الذاتى أو العلاج بالتدليك أو الارتجاع البيولوجي أو العلاج العطري أو العلاج عن طريق الوخز بالابر الصينية و غيرها).

 

علاج الآلام المزمنة عند الاطفال

تمثل الآلام المزمنة عند الاطفال مشكلة كبيرة فهناك 20-35% من الاطفال و المراهقين في مختلف بقاع العالم يعانون من الآلام المزمنة (17، 26، 36). فمن المعروف أن الآلام التى يعانى منها الاطفال خلال تنويمهم في المستشفيات هي أمر شائع ، لا يقره المعالجون و عادة لا يعالج كما ينبغى، فهناك 10% من الاطفال يعانون من الآم مزمنة ( 15، 38، 47، 55). على الرغم أن جميع الاطفال الذين يفصحون عن الآلام المزمنة لا يعانون من اعاقات كبيرة (22)،  الا أن 3% من الاطفال المعانين من الآم مزمنة هم في حاجة ماسة لاعادة تأهيل مكثف (20).

في عام 2012 م، اتخذت الجمعية الامريكية للألم موقفا فيما يخص الآلام المزمنة عند الاطفال من كونها نتيجة تفاعل عدة عوامل منها العوامل الحيوية و العوامل النفسية و أخرى لها علاقة بالجانب الاجتماعي الثقافي ويجب ادراجها جميعا عند التعامل مع الألم (11). و على عكس الحال عند البالغين لا علاقة لفترة المعاناة من الألم بوصفه مزمنا (فترة 3 أشهر) بل يعتمد على تعريف وظيفى أشمل و هو ” أي ألم يستمر الى بعيد الفترة المتوقعة للشفاء يعد مزمنا” و هو هنا يفتقد الى العملية التحذيرية المصاحبة للآم الجسدية (48، 49).

الاعتماد على نهج علاجي متعدد الوسائط يجمع بين 1) اعادة التأهيل، 2) الطب التكاملي و تمارين العقل و البدن، 3) العامل النفسي، 4) استعادة النشاط اليومي كالذهاب للمدرسة و ممارسة الرياضة و الحياة الاجتماعية و النوم ، هو أمر فعال. فنتيجة لاستعادة الطفل لوظائفه يتحسن الألم و  غالبا ما يختفى. لا ينصح باستخدام الافيونات لعلاج الآلام الأولية كمتلازمة الآم البطن أو الصداع النصفي أو الصداع التوترى أو الآم العضلات و العظام. و كذلك المسكنات الأخرى لا تعتبر الخط الأول لعلاج مثل هذه الآلام.

خلصت دراسة بحثية حديثة عن مجموعة كوكرين الى أن العلاج النفسي وجها لوجه قد يكون فعالا في الحد من الألم عند الاطفال و المراهقين المعانين من الصداع و الآلام الأخرى المزمنة (10). الى جانب ذلك فالعلاج النفسي قد يكون فعالا في الحد من الاعاقة المرتبطة بالألم المزمن لدى الاطفال و المراهقين في الفترة التى تلي العلاج كحالات الصداع مثلا. يعد العلاج المعرفي السلوكي و كذلك العلاج المبنى على القبول و الالتزام أكثر انواع العلاج النفسي شيوعا عند الاطفال و المراهقين.

كما تشير الدراسات الى ضرورة تغيير معتقدات الوالدين فيما يخص ألم ابنهما فالميل الى تضخيم المشكلة و الضيق بها ينعكسان على تصرف الوالدين و سلوكهما مما يؤدى الى حماية مفرطة للطفل، لذا يجب اشراك الوالدين في طرق العلاج المتعددة (18).

 

طرق علاج الآلام المزمنة و اضطرابات الألم الاساسية عند الاطفال (14)

1- اعادة التأهيل باستخدام العلاج الطبيعي و العلاج الوظيفي المهنى و استخدام الصور الحركية المتدرجة لآلام الاعتلال العصبي (32).

2- العلاج التكاملي الغير دوائي ( كالقيام بتمارين العقل و البدن أو التنفس العميق أو نفخ الفقاقيع أو التنويم المغناطيسي الذاتى أو العلاج بالتدليك أو الارتجاع البيولوجي أو العلاج العطري أو العلاج عن طريق الوخز بالابر الصينية و غيرها).

3- العلاج النفسي كاستخدام العلاج السلوكي المعرفى و العلاج المبنى على القبول و الالتزام.

4-  العودة الى ممارسة الحياة بشكل طبيعي ( غالبا ما يحدث هذا الامر قبل اختفاء الألم تماما و ليس العكس)

  1. ممارسة الرياضة و التمارين

انتظام النوم

ممارسة الحياة الاجتماعية

الذهاب الى المدرسة

5- الادوية و العقاقير ( قد يحتاج اليها احيانا): فالمسكنات البسيطة (كدواء البراسيتمول/ اسيتامونفين، مضادات الالتهاب الغير ستيرودية)، و الأدوية المساندة (جابابنتن، كلونيدين، اميتربتالين). لا تستخدم الافيونات الى اذا كان الألم نتيجة اصابة الانسجة كمرض تكسر العظام الوراثي أو تقشر و التهابات الجلد الوراثية و غير ذلك.

المراجع:

[1] Help ELiminate Pain in Kids & Adults http://phm.utoronto.ca/helpinkids/index.html, 2018.

[2] Anand KJ, Barton BA, McIntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the NOPAIN trial. Neonatal Outcome and Prolonged Analgesia in Neonates. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(4):331-338.

[3] Birnie KA, Chambers CT, Fernandez CV, Forgeron PA, Latimer MA, McGrath PJ, Cummings EA, Finley GA. Hospitalized children continue to report undertreated and preventable pain. Pain Res Manag 2014;19(4):198-204.

[4] Birnie KA, Noel M, Chambers CT, Uman LS, Parker JA. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2018;10:CD005179.

[5] Brattberg G. Do pain problems in young school children persist into early adulthood? A 13-year follow-up. Eur J Pain 2004;8(3):187-199.

[6] Canadian Paediatric Society. Reduce the Pain of Vaccination in Babies, 2014.

[7] Centre for Pediatric Pain Research. It Doesn’t Have to Hurt, 2016.

[8] CHEO’s Be Sweet to Babies research team and the University of Ottawa’s School of Nursing. Be Sweet to Babies, 2014.

[9] Edwards KM, Hackell JM, Committee On Infectious Diseases TCOP, Ambulatory M. Countering Vaccine Hesitancy. Pediatrics 2016;138(3).

[10] Fisher E, Law E, Dudeney J, Palermo TM, Stewart G, Eccleston C. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2018;9:CD003968.

[11] Force APSPCPT. Assessment and Management of Children with Chronic Pain. A Position Statement from the American Pain Society, 2012.

[12] Friedrichsdorf SJ. Prevention and Treatment of Pain in Hospitalized Infants, Children, and Teenagers: From Myths and Morphine to Multimodal Analgesia. Pain 2016: Refresher Courses 16th World Congress on Pain. Washington, D.C: International Association for the Study of Pain, IASP Press, 2016. pp. 309-319.

[13] Friedrichsdorf SJ, Eull D, Weidner C, Postier A. A hospital-wide initiative to eliminate or reduce needle pain in children using lean methodology. Pain Rep 2018;3(Suppl 1):e671.

[14] Friedrichsdorf SJ, Giordano J, Desai Dakoji K, Warmuth A, Daughtry C, Schulz CA. Chronic Pain in Children and Adolescents: Diagnosis and Treatment of Primary Pain Disorders in Head, Abdomen, Muscles and Joints. Children (Basel) 2016;3(4).

[15] Friedrichsdorf SJ, Postier A, Eull D, Weidner C, Foster L, Gilbert M, Campbell F. Pain Outcomes in a US Children’s Hospital: A Prospective Cross-Sectional Survey. Hospital pediatrics 2015;5(1):18-26.

[16] Gao H, Gao H, Xu G, Li M, Du S, Li F, Zhang H, Wang D. Efficacy and safety of repeated oral sucrose for repeated procedural pain in neonates: A systematic review. Int J Nurs Stud 2016;62:118-125.

[17] Goodman JE, McGrath PJ. The epidemiology of pain in children and adolescents: a review. Pain 1991;46(3):247-264.

[18] Goubert L, Simons LE. Cognitive styles and processes in paediatric pain. In: P McGrath, ., B Stevens, S Walker, W Zemsky, editors. Oxford textbook of paediatric pain Oxford University Press, 2013. pp. 95–101.

[19] Grunau RE, Whitfield MF, Petrie-Thomas J, Synnes AR, Cepeda IL, Keidar A, Rogers M, Mackay M, Hubber-Richard P, Johannesen D. Neonatal pain, parenting stress and interaction, in relation to cognitive and motor development at 8 and 18 months in preterm infants. Pain 2009;143(1-2):138-146.

[20] Hechler T, Dobe M, Zernikow B. Commentary: A worldwide call for multimodal inpatient treatment for children and adolescents suffering from chronic pain and pain-related disability. Journal of pediatric psychology 2010;35(2):138-140.

[21] Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Manniche C. The course of low back pain from adolescence to adulthood: eight-year follow-up of 9600 twins. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31(4):468-472.

[22] Huguet A, Miro J. The severity of chronic pediatric pain: an epidemiological study. J Pain 2008;9(3):226-236.

[23] Immunize Canada. Reduce the Pain of Vaccination in Kids and Teens, 2014.

[24] Karlson K, ., Darcy L, Enskär K. The Use of Restraint is Never Supportive (Poster). Nordic Society of Pediatric Hematology/Oncology (NOPHO) 34th Annual meeting 2016 and 11th Biannual Meeting of Nordic Society of Pediatric Oncology Nurses (NOBOS). Reykjavik, Iceland, 2016.

[25] Kennedy A, Basket M, Sheedy K. Vaccine attitudes, concerns, and information sources reported by parents of young children: results from the 2009 HealthStyles survey. Pediatrics 2011;127 Suppl 1:S92-99.

[26] King S, Chambers CT, Huguet A, MacNevin RC, McGrath PJ, Parker L, MacDonald AJ. The epidemiology of chronic pain in children and adolescents revisited: a systematic review. Pain 2011;152(12):2729-2738.

[27] Lunoe MM, Drendel AL, Brousseau DC. The use of the needle-free jet injection system with buffered lidocaine device does not change intravenous placement success in children in the emergency department. Acad Emerg Med 2015;22(4):447-451.

[28] Lunoe MM, Drendel AL, Levas MN, Weisman SJ, Dasgupta M, Hoffmann RG, Brousseau DC. A Randomized Clinical Trial of Jet-Injected Lidocaine to Reduce Venipuncture Pain for Young Children. Ann Emerg Med 2015;66(5):466-474.

[29] McMurtry CM, Pillai Riddell R, Taddio A, Racine N, Asmundson GJ, Noel M, Chambers CT, Shah V, HelpinKids, Adults T. Far From “Just a Poke”: Common Painful Needle Procedures and the Development of Needle Fear. Clin J Pain 2015;31(10 Suppl):S311.

[30] McMurtry CM, Taddio A, Noel M, Antony MM, Chambers CT, Asmundson GJ, Pillai Riddell R, Shah V, MacDonald NE, Rogers J, Bucci LM, Mousmanis P, Lang E, Halperin S, Bowles S, Halpert C, Ipp M, Rieder MJ, Robson K, Uleryk E, Votta Bleeker E, Dubey V, Hanrahan A, Lockett D, Scott J. Exposure-based Interventions for the management of individuals with high levels of needle fear across the lifespan: a clinical practice guideline and call for further research. Cognitive behaviour therapy 2016;45(3):217235.

[31] Postier AC, Eull D, Schulz C, Fitzgerald M, Symalla B, Watson D, Goertzen L, Friedrichsdorf SJ. Pain Experience in a US Children’s Hospital: A Point Prevalence Survey Undertaken After the Implementation of a System-Wide Protocol to Eliminate or Decrease Pain Caused by Needles. Hospital pediatrics 2018;8(9):515-523.

[32] Ramsey LH, Karlson CW, Collier AB. Mirror Therapy for Phantom Limb Pain in a 7-Year-Old Male with Osteosarcoma. J Pain Symptom Manage 2017;53(6):e5-e7.

[33] Roofthooft DW, Simons SH, Anand KJ, Tibboel D, van Dijk M. Eight years later, are we still hurting newborn infants? Neonatology 2014;105(3):218-226.

[34] Shah PS, Herbozo C, Aliwalas LL, Shah VS. Breastfeeding or breast milk for procedural pain in neonates. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004950.

[35] Shomaker K, Dutton S, Mark M. Pain Prevalence and Treatment Patterns in a US Children’s Hospital. Hospital pediatrics 2015;5(7):363-370.

[36] Stanford EA, Chambers CT, Biesanz JC, Chen E. The frequency, trajectories and predictors of adolescent recurrent pain: a population-based approach. Pain 2008;138(1):11-21.

[37] Stevens B, Yamada J, Ohlsson A, Haliburton S, A. S. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev 2016;7:CD001069.

[38] Stevens BJ, Harrison D, Rashotte J, Yamada J, Abbott LK, Coburn G, Stinson J, Le May S. Pain assessment and intensity in hospitalized children in Canada. The journal of pain : official journal of the American Pain Society 2012;13(9):857-865.

[39] Taddio A, Appleton M, Bortolussi R, Chambers C, Dubey V, Halperin S, Hanrahan A, Ipp M, Lockett D, MacDonald N, Midmer D, Mousmanis P, Palda V, Pielak K, Riddell RP, Rieder M, Scott J, Shah V. Reducing the pain of childhood vaccination: an evidence-based clinical practice guideline. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne 2010;182(18):E843-855.

[40] Taddio A, Chambers CT, Halperin SA, Ipp M, Lockett D, Rieder MJ, Shah V. Inadequate pain management during routine childhood immunizations: the nerve of it. Clin Ther 2009;31 Suppl 2:S152-167.

[41] Taddio A, Ipp M, Thivakaran S, Jamal A, Parikh C, Smart S, Sovran J, Stephens D, Katz J. Survey of the prevalence of immunization non-compliance due to needle fears in children and adults. Vaccine 2012;30(32):4807-4812.

[42] Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997;349(9052):599-603.

[43] Taddio A, McMurtry CM, Shah V, Riddell RP, Chambers CT, Noel M, MacDonald NE, Rogers J, Bucci LM, Mousmanis P, Lang E, Halperin SA, Bowles S, Halpert C, Ipp M, Asmundson GJ, Rieder MJ, Robson K, Uleryk E, Antony MM, Dubey V, Hanrahan A, Lockett D, Scott J, Votta Bleeker E, HelpinKids, Adults. Reducing pain during vaccine injections: clinical practice guideline. CMAJ 2015;187(13):975-982.

[44] Taddio A, Parikh C, Yoon EW, Sgro M, Singh H, Habtom E, Ilersich AF, Pillai Riddell R, Shah V. Impact of parent-directed education on parental use of pain treatments during routine infant vaccinations: a cluster randomized trial. Pain 2015;156(1):185-191.

[45] Taddio A, Pillai Riddell R, Ipp M, Moss S, Baker S, Tolkin J, Malini D, Feerasta S, Govan P, Fletcher E, Wong H, McNair C, Mithal P, Stephens D. Relative effectiveness of additive pain interventions during vaccination in infants. CMAJ 2016.

[46] Taddio A, Shah V, McMurtry CM, MacDonald NE, Ipp M, Riddell RP, Noel M, Chambers CT, HelpinKids, Adults T. Procedural and Physical Interventions for Vaccine Injections: Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Quasi-Randomized Controlled Trials. Clin J Pain 2015;31(10 Suppl):S20-37.

[47] Taylor EM, Boyer K, Campbell FA. Pain in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey of pain prevalence, intensity, assessment and management in a Canadian pediatric teaching hospital. Pain Res Manag 2008;13(1):25-32.

[48] Treede RD, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, Cohen M, Evers S, Finnerup NB, First MB, Giamberardino MA, Kaasa S, Kosek E, Lavand’homme P, Nicholas M, Perrot S, Scholz J, Schug S, Smith BH, Svensson P, Vlaeyen JW, Wang SJ. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain 2015;156(6):1003-1007.

[49] Turk D, Okifuji A. Pain terms and taxonomies of pain. In: J Bonica, J Loeser, C Chapman, D Turk, S Butler, editors. Bonica’s management of pain Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

[50] Twycross A, Collis S. How well is acute pain in children managed? A snapshot in one English hospital. Pain Manag Nurs 2013;14(4):e204-215.

[51] Uman LS, Birnie KA, Noel M, Parker JA, Chambers CT, McGrath PJ, Kisely SR. Psychological interventions for needle-related procedural pain and distress in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2013(10):CD005179.

[52] Valeri BO, Ranger M, Chau CM, Cepeda IL, Synnes A, Linhares MB, Grunau RE. Neonatal Invasive Procedures Predict Pain Intensity at School Age in Children Born Very Preterm. Clin J Pain 2015.

[53] Victoria NC, Murphy AZ. Exposure to Early Life Pain: Long Term Consequences and Contributing Mechanisms. Curr Opin Behav Sci 2016;7:61-68.

[54] Walther-Larsen S, Pedersen MT, Friis SM, Aagaard GB, Romsing J, Jeppesen EM, Friedrichsdorf SJ. Pain prevalence in hospitalized children: a prospective cross-sectional survey in four Danish university hospitals. Acta Anaesthesiol Scand 2016.

[55] Zhu LM, Stinson J, Palozzi L, Weingarten K, Hogan ME, Duong S, Carbajal R, Campbell FA, Taddio A. Improvements in pain outcomes in a Canadian pediatric teaching hospital following implementation of a multifaceted knowledge translation initiative. Pain research & management : the journal of the Canadian Pain Society = journal de la societe canadienne pour le traitement de la douleur 2012;17(3):173-179.

 

المؤلفين:

Liesbet Goubert, PhD Professor of Clinical Health Psychology Department of Experimental-Clinical and Health Psychology Ghent University Ghent, Belgium

 Stefan J. Friedrichsdorf, MD, FAAP Medical Director, Department of Pain Medicine, Palliative Care and Integrative Medicine, Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota Associate Professor of Pediatrics, University of Minnesota Minneapolis, USA [email protected]  https://www.childrensmn.org/painpalliativeintegrativemed

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م 

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة الطبية و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم  

 

تقييم الألم عند الأطفال الاكثر عرضة للألم – الحقيقة السابعة

 

تقييم الألم لدى الأطفال هو حقيقة علمية معتمدة في جميع تخصصات طب الأطفال، فهي وسيلة مهمة تساعد في تشخيص و علاج الحالة الصحية.

يحتوى تقييم الألم لدى الأطفال على الجانب الاجتماعي للطفل حيث يبدو في سلوك الطفل و تتم ملاحظته و مراقبته و علاجه من قبل الطبيب المعالج. عدم القدرة على التعرف على الألم أو تقييمه قد تؤدى الى التفسير الخاطىء للاعراض و من ثم التشخيص الخاطىء و عدم علاج الألم او وصف العلاج الغير مناسب أو الافراط في العلاج.

الطريقة المثلى للتعبير عن الالم هي افصاح المريض عنه و طلب المساعدة اذا كان قادرا على ذلك. اما الاطفال الغير قادرين على التعبير عن الألم اما لصغر السن (حديثي الولادة و الرضع و صغار السن)، أو لاصابتهم باعاقات عصبية و ذهنية ، أو عدم قدرتهم على التواصل نتيجة تدخلات طبية كحالات التخدير. عندها يعتمد التعرف على الألم على ملاحظة سلوك الطفل و مقارنته بما جرت العادة عليه أو من خلال الوالدين أو بملاحظة  التغييرات الطارئة على الوظائف الحيوية نتيجة للألم.

يجب أن يعتمد تقييم الألم عند الأطفال على عدة أبعاد و مجالات:

موقع الألم: يساعد على تحديد مصدر الألم سواءا كان مرضا أو اصابة ، كما يفرق بين الألم الموضعي و الألم واسع النطاق . حتى الاطفال الصغار و المعاقين عقليا قد يستطيعوا الاشارة الى موقع الألم “أين يؤلمني؟”.

طبيعة الألم و نوعيته: توفر وصفا نوعيا لخصائص الألم و طريقة الاحساس به مما يساعد على التفريق بين الآلام الجسدية و تلك الناتجة عن اعتلال الاعصاب و المصاحبة لنقص في التروية الدموية. و هنا قد يواجه بعض الاطفال صعوبة عند وصف الألم.

تأثيرات الألم: تمكن من التعرف على المدى الذى يتدخل به الألم مع اداء النشاط البدني و الاجتماعي للطفل خلال اليوم. هنا قد يستفاد من الوالدين في الاجابة على هذا السؤال.

سياق الألم: التعرف على الظروف و الأحداث و الاعدادات التى تؤثر على تجربة الألم و تساعد في التعامل مع الألم و علاجه.

حدة الألم: التعرف على شدة الألم و تحديد المقياس الأولي للألم و من ثم تقييم فعالية علاج الألم بعد التداخلات الطبية و عند الشفاء.

بعض ادوات و مقاييس تقييم الألم المستخدمة عند الأطفال الغير قادرين على الابلاغ عن الألم:

تم تصميم هذه الادوات من خلال مراقبة تعابير الوجه و تحليل البكاء و الصوت و التغير  الطارىء على وضع الطفل أو عضلاته أو حركاته.

حديثي الولادة والرضع و الاطفال الصغار (1،2)

مقياس الألم للمولودين قبل أوانهم، و مقياس الألم لحديثي الولادة و الرضع ( و هو يرصد التغيرات في ضربات القلب و في نسبة تشبع الأوكسجين في الدم )، مقياس الألم عند الأطفال بعد العمليات الجراحية في مرحلة ماقبل الذهاب للمدرسة، و مقياس الألم المعتمد على التغيرات في  الوجه  وفي الساقين و في الصوت و في الحركة (و س ح ص).

الأطفال الذين يعانون من اعاقة عصبية و عقلية (3،4،5،6)

مقياس و س ح ص المنقح يمكن الممارس الصحي من تحديد الممارسات السلوكية للألم عند الأطفال من خلال مراقبة سلوك الطفل. فالاطفال المصابين باعاقة عصبية غالبا ما تكون ردة فعلهم للألم مختلفة عن غيرهم.

مقياس تقييم الألم الرقمي يمكن تخصيصه لكل طفل من خلال اضافة التغيرات السلوكية لدى الطفل  و الموصوفة من الوالدين للتقييم الرقمي 0-10.

الاستعانة بملف لتعريف الألم عند الاطفال  يشمل الملاحظات البدنية و النشاط الوظيفى للطفل (مثال تجنب تناول الطعام، اضطراب النوم، و غيرها) يمكن الاستعانة :

www.ppprofile.org.uk

قائمة الكشف عن الألم عند الاطفال الغير قادرين على التواصل: هي قائمة بمراجعة سلوكيات الاطفال من 3-18 سنة و المصابين باعاقة عقلية تؤثر على الادراك و التواصل.

الاطفال  الغير قادرين على التواصل اما لتخديرهم أو تقييدهم (7)

مقياس الراحة: يعتمد على قياس ضربات القلب و ضغط الدم

سلوك الطفل خلال الراحة: لايعتمد على التغيرات فى الوظائف الحيوية

اعتبارات تؤثر على تقييم الألم (8)

معظم مقاييس الألم لا تفرق بين التأثيرات  الناتجة عن الألم من تلك الناتجة عن خوف الطفل  أو الناتجة عن التغيرات الحيوية لدى الطفل.

قد تتأثر التغيرات الحيوية (معدل ضربات القلب أو نسبة تشبع الأوكسجين في الدم) نتيجة الألم لكنها اقل دقة  فى الدلالة على الألم من التغيرات السلوكية للطفل و لا يعتمد عليها.

يجب الاعتماد على جميع التغيرات عند اتخاذ أي قرار لعلاج الألم فالتغيرات الحيوية و النفسية و الاجتماعية و نمو الطفل فد تؤثر على الألم.

لا يمكن الاعتماد على التغير في نقاط مقياس الألم منفردة لاتخاذ القرار فيما يخص علاج  الألم فذلك قد يؤدى الى نقص أو زيادة جرعة الدواء.

يمكن الاعتماد على التغيرات في مقياس الألم اضافة الى التغيرات في سلوك الطفل و الاستجابة للعلاج و الاداء الوظيفي للطفل لاتخاذ أي قرار يخص علاج الالم.

رغم أن تطبيق بعض مقاييس الألم أو الاداء الوظيفى عند الاطفال الغير قادرين على الافصاح عن الألم قد يكون محدودا، الا أن بعض الملاحظات البسيطة كعودة الشهية أو عودة نشاط الطفل المعتاد أو التحسن في النوم أو تفاعل الطفل مع المجتمع يمكن مراقبته من الملاحظة المباشرة أو بسؤال الوالدين.

للأسف لايستطيع الاطفال في المراحل المتقدمة من المرض أو المصابين بامراض خطيرة من اظهار أي استجابة لعلاج الألم أو باداء تغيرات سلوكية مستديمة.

التوصيات:

قد تساعد الاساليب السريرية المذكورة في هذه الحقيقة على تقييم الألم عند الاطفال الأكثر عرضة للألم و الغير قادرين على التعبير عن ذلك. الا أن كلا من د. بيردى و د. ماك قراس يريان أنه ” من الضرورى الاعتماد على الجمع بين شكوى المريض و التغيرات الحيوية و الوظيفية لدى المريض بالاضافة الى الفحص البدنى و المختبرى للوصول الى صورة كاملة عن المريض تسير القرار العلاجي و التداخلات الطبية (9)”.

 

المراجع:

[1] Lee GY, Stevens BJ. Neonatal and infant pain assessment. Chap. 35 in McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM, Zempsky WT (Eds.), Oxford Textbook of Paediatric Pain, 2014, pp. 353-369. Oxford, UK: Oxford University Press.

[2] Crellin DJ Systematic review of the Face, Legs, Activity, Cry, Consolability tool in infants and children: is it reliable, valid, & feasible for use? Pain 2015;156:1232-51.

[3] Crosta QR, Ward TM, Walker AJ, Peters LM. A review of pain measures for hospitalized children with cognitive impairment. J Spec Pediatr Nurs. 2014 Apr;19(2):109-18.

[4] Malviya S, Voepel-Lewis T, Burke C, Merkel S, Tait AR. The revised FLACC observational pain tool: improved reliability and validity for pain assessment in children with cognitive impairment. Paediatr Anaesth. 2006;16(3):258-265.

[5] Pedersen LK, Rahbek O, Nikolajsen L, Moller-Madsen B. The revised FLACC score: Reliability and validation for pain assessment in children with cerebral palsy. Scand J Pain. 2015;9(1):57-61.

[6] Solodiuk JC, Scott-Sutherland J, Meyers M, et al. Validation of the Individualized Numeric Rating Scale (INRS): a pain assessment tool for nonverbal children with intellectual disability. Pain. 2010;150(2):231-236.

[7] Dorfman TL, Sumamo Schellenberg E, Rempel GR, Scott SD, Hartling L. An evaluation of instruments for scoring physiological and behavioral cues of pain, non-pain related distress, and adequacy of analgesia and sedation in pediatric mechanically ventilated patients: A systematic review. Int J Nurs Stud. 2014;51(4):654-676.

[8] Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. inappropriate opioid dosing and prescribing for children: An unintended consequence of the clinical pain score? JAMA Pediatr. 2017;171(1):5-6.

[9] Berde C, McGrath P. Pain measurement and Beecher’s challenge: 50 years later. Anesthesiology. 2009;111(3):473-474.

 

المؤلفين:

Terri Voepel-Lewis, PhD, RN Associate Professor School of Nursing Associate Research Scientist in Anesthesiology University of Michigan Ann Arbor, Michigan

Carl L von Baeyer, PhD, Professor Emeritus Department of Psychology University of Saskatchewan,  Saskatoon, Canada

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة الطبية  و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم 

 

الرعاية التلطيفية لكبار السن المصابين بالألم – الحقيقة السادسة

 

 

من المتوقع أن تعداد السكان التى تزيد أعمارهم عن الستين سيتضاعف بحلول عام 2050 م، في مختلف ارجاء العالم (11). مع زيادة أعمار البشر سيعانى العديد منهم من أمراض عدة، عوضا عن الضعف و الوهن و كثرة المشاكل الصحية كالفشل الكلوي أو القلبي، اضافة الى ذلك سيعانى البعض من ضغوطات نفسية و اجتماعية كفقدان المقربين و الاعتماد على الأخرين.

ما هي الرعاية التلطيفية؟

تهدف الرعاية التلطيفية الى الحفاظ على نوعية الحياة و تحسينها و الحد من المعاناة، و ذلك من خلال الكشف المبكر عن الأعراض و التقييم المستمر و العلاج الفعال (4). و عند كبار السن يكون الجمع بين طب الشيخوخة و الرعاية التلطيفية لاجراء تقييم شامل يجمع بين جميع العوامل المؤثرة من روحانية و اجتماعية و بيئية.

يتطلب ذلك فهم شامل لجميع اسباب الاعتلال،  و الوصف الأمن للعلاج المبنى على اراء جميع التخصصات.

تعطى الأولوية للتواصل الجيد،  و البعد عن التكرار، و المشاركة في صنع القرار، و تجنب المعضلات الاخلاقية.

يقتضى ذلك العمل مع كبار السن في حالات الاستقرار حال وجودهم في المنزل و في مراكز الرعاية الممتدة و في دور المسنين و في المستشفيات، و كذلك في حال التنقل (7).

تقييم الألم

يتعامل كبار السن مع الألم من خلال عدة عوامل نفسية و اجتماعية بما فيها الرواقية مما يؤدى الى عدم الافصاح عن الألم (2). بينما يعد الابلاغ عن الألم العامل الذهبي لتقييم الألم (3). يتضمن تقييم الألم ثلاثة محاور اساسية هي: المحور الحسي، ومحور العاطفة و آخرهم هو تأثير الألم (8).

الخرف و الضعف الذهنى

قد يكون الابلاغ عن الألم امرا  صعبا عند كبار السن ممن يعانون من الخرف او ضعف الادراك او امراض الجهاز العصبي او الجلطات الدماغية او حتى نتيجة عوامل ثقافية او لصعوبة التواصل بسبب اللغة. و هذا لايعني التعميم فهناك العديد من مرضى الخرف ممن يستطيع الابلاغ عن الألم بشكل موثوق (12). و مع هذا يجب اكمال الصورة من خلال أخذ المعلومات عن المريض من الآخرين و الاعتماد على الملاحظة المباشرة و استخدام مقاييس و ادوات تقييم الألم التى تم التأكد من فعاليتها (9).

 تعتمد الجمعية الامريكية للشيخوخة على عدة مؤشرات (3)

المثال المؤشر
العبوس تعبيرات الوجه 1
أنين و آهات الكلمات و الألفاظ 2
حماية جزء معين من الجسم حركة الجسم 3
العزلة و العدوانية التغيرات في الصفات الشخصية 4
فقدان الشهية و اضطراب النوم و تغيرات الانشطة اليومية المعتادة التغيرات في الانشطة المعتادة 5
الهذيان و الحزن و البكاء تغيرات الحالة العقلية 6

معظم ادوات و مقاييس تقييم الألم تحتوى على بعض هذه المؤشرات (1). كمقياس آبيي للألم (1)، و مقياس الألم في حالات الخرف المتقدمة (10)، و قائمة تقييم الألم عند كبار السن الغير قادرين على التواصل (5).

مبادىء علاج الألم

تعتبر طرق علاج الألم الغير دوائية كالتمارين الرياضية و استخدام أجهزة المساعدة و طرق الاسترخاء (2) أو حتى المستحضرات  الموضعية بما فيها مضادات الالتهاب الغير ستيرودية و المستخدمة لآلام العضلات و العظام هي الخط الأو ل لعلاج كبار السن.

 استخدام العلاج الدوائي للألم عند كبار السن يعد تحديا للممارس الصحي. فاعتماد المريض على عدة ادوية و تفاعل جسمه مع الدواء و القصور في القدرة على التخلص من الدواء قد يزيد من المضاعفات و الأعراض الجانبية. لذا كانت التوصيات التالية للتقليل من المضاعفات و الأعراض الجانبية (2):

الاعتماد على سلم علاج الألم لمنظمة الصحة العالمية عند وصف الدواء

(http://www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/).

البدء بجرعة منخفضة من أي عقار و زيادة الجرعة ببطء بغية الوصول للتأثير الفعال

استخدام الطريقة الاقل ضررا لاعطاء الدواء للمريض

الملاحظات دواعي الاستعمال الدواء
مسكن آمن و فعال الآم العظام و العضلات و الآم المفاصل باراسيتمول/ اسيتامينوفين
نسبة عالية لحدوث الاعراض الجانبية كنزيف الجهاز الهضمي و ارتفاع ضغط الدم و الفشل القلبي و تفاقم امراض الكلى المزمنة الآم العظام و العضلات و الآم المفاصل عندما يكون الباراسيتمول غير فعال مضادات الالتهاب الغير ستوريدية كعقار نابروكسن و ايبوبروفين
التهدئة، الهذيان، الهلوسة، الغثيان و القيء، الامساك، احتباس البول، التعرض للسقوط و الكسور،.

يجب عدم استخدام لصقات الفنتانيل أو البوبرونيورفين للمرضى الغير مستخدمين لافيونات من قبل

افيونات ضعيفة توصف للآلام المتوسطة الحدة كودين
افيونات قوية المفعول توصف للآلام الشديدة سواءا سرطانية أو غير سرطانية مورفين ، أوكسي كودون ، فينتانيل
انخفاض ضغط الدم الموضعي، احتباس البول، اضطراب ضربات القلب، ارتفاع ضغط العين ( الجلوكوما)، واضطراب الادراك الآم الاعتلال العصبي اميتربتالين
مهدىء و مزيل للقلق الآم الاعتلال العصبي بريجابلين ، جابابنتين

التوصيات

تتضمن مبادىء الرعاية التلطيفية مراجعة الاعراض و كيفية العلاج بشكل دوري و مناقشة كيفية العلاج مع المريض و أسرته لوضع خطة مستقبلية للتعامل مع الألم و طرق علاجه و التدخلات اللازمة مما قد يحد من الحاجة لنقل المريض خاصة في اخر أيامه (6).

الرعاية التلطيفية تعنى بالألم ككل فالناحية النفسية و علاجها قد يقلل من الألم و تبعاته.

المراجع:

[1] Abbey J, Piller N, De BA, Esterman A, Parker D, Giles L, Lowcay B. The Abbey pain scale: a 1-minute numerical indicator for people with end-stage dementia. IntJPalliatNurs 2004;10(1):6-13.

[2] Abdulla A, Bone M, Adams N, Elliott AM, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson EL, Schofield P. Evidence-based clinical practice guidelines on management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(2):151-153.

[3] American Geriatrics Society. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc 2002;50(6 Suppl):S205224.

[4] Davies E, Higginson IJ. Better palliative care for older people, 2004.

[5] Fuchs-Lacelle S, Hadjistavropoulos T. Development and preliminary validation of the pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate (PACSLAC). Pain ManagNurs 2004;5(1):37-49.

[6] Obolensky L, Clark T, Matthew G, Mercer M. A patient and relative centred evaluation of treatment escalation plans: a replacement for the do-not-resuscitate process. J Med Ethics 2010;36(9):518-520.

[7] Pautex S, Curiale V, Pfisterer M, Rexach L, Ribbe M, Van Den Noortgate N. A common definition of geriatric palliative medicine. J Am Geriatr Soc 2010;58(4):790-791.

[8] Royal College of Physicians, British Geriatrics Society, British Pain Society. The assessment of pain in older people: national guidelines. Concise guidance to good practice series, Vol. 8, 2007.

[9] Scherder E, Herr K, Pickering G, Gibson S, Benedetti F, Lautenbacher S. Pain in dementia. Pain 2009;145(3):276-278.

[10] Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. JAmMedDirAssoc 2003;4(1):9-15.

[11] World Health Organisation. Global Health Observatory (GHO) data; mortality and global health estimates, Vol. 2017, 2017.

[12] Zwakhalen SM, Hamers JP, Berger MP. The psychometric quality and clinical usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain 2006;126(1-3):210-220.

المؤلفين:

Elizabeth L Sampson, PhD Marie Curie Palliative Care Research Department,  University College London  London, United Kingdom

 Sophie Pautex, MD Division of Palliative Medicine University Hospital Geneva, Geneva University Geneva, Switzerland

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم ، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information

 

حقوق الطبع محفوظة للرابطة الدولية لدراسات طب الألم 2019م

 أ.د.د. أ . تجمع  العلماء  و الأطباء  و الممارسين الصحيين و صانعي القرا ر لدعم دراسات طب الألم  و ترجمة المواد العلمية لزيادة المعرفة  الطبية و ثقافة الألم ولضمان  توفر علاج ألألم   في مختلف بقاع العالم