كيفية علاج الألم عند مرضى الخرف – الحقيقة الرابعة

 

هناك العديد من الامراض التى ينتج عنها بعض القصور في القدرة العقلية و الادراك و  غالبا مايتبع ذلك بعض التغييرات في الحياة اليومية للمريض و كيفية تواصله مع الآخرين، بل قد ينتج عنها اضطراب في السلوك و اللامبالة و اضطراب النوم و شيء من القلق و الهيجان. عندها يوصف المريض بالخرف و أكثر هذه الأمراض شيوعا مرض الزهايمر و مرض الخرف الناتج عن قصور التروية للدماغ (الخرف الوعائي) أو كليهما.

وهناك أمراض أخرى قد تؤدى للخرف كمرض الشلل الرعاش، و مرض هنتنجتون، و مرض نقص المناعة الايدز، و غيرها من الامراض النادرة الأخرى. رغم أن جميع هذه الأمراض قد تؤدى للخرف الا أن سبب الخرف الناتج عن كل مرض  يختلف عن المرض الآخر. فالتغييرات العصبية تختلف مع طبيعة المرض الأم، و كذلك تأثير كل تغير على الألم و حدوثه و كيفية علاجه قد تختلف. و عليه كان تقييم الألم عند مرضى الخرف امرا صعبا و اثبتت معظم الدراسات أن مرضى الخرف لا يتلقون العلاج المناسب للألم 1.

اختلاف التعامل مع الألم مع اختلاف مسبب الخرف

 

فمرضى الزهايمر يعانون من الألم لكن ردة فعلهم الذهنية و العاطفية للألم تختلف عن غيرهم.

بينما يعانى مرضى الخرف الناتج عن نقص التروية للدماغ من الآم شديدة بسبب اصابة الخلايا البيضاء في الدماغ و الأخيرة قد تؤدى الى الآم عصبية مركزية.

نظرا لأن مسببات الخرف هي ناتجة عن اعتلال الأعصاب و المتغيرة مع الوقت فان علاج الألم يعتمد على المرحلة الراهنة لكل مريض.

في معظم انواع الخرف يتأثر التواصل مع المريض بدرجة كبيرة مما يحول دون تقييم الألم بشكل فعال.

معظم الدراسات التجربية بينت أن عتبة الاحساس بالألم عند مرضى الزهايمر هي أعلى من غيرهم، لكن  المرض يعرقل وظائف النظام العصبي اللاارادي لديهم 2.

بينما أظهرت دراسات أخرى أن التغييرات في تعابير الوجه عند مرضى الخرف تزداد عند تحفيز الألم

 

التحديات التى تواجه تقييم الألم عند مرضى الخرف

لايستطيع مريض الخرف في جميع مراحل المرض ابداء الشكوى فيما يخص الألم و تأثيرات مسكنات الألم أو التاثيرات الجانبية الناتجة عن العلاج، خاصة في المراحل المتقدمة من المرض.

لا يمكن استخدام مقاييس تقييم الألم المعتادة عند مرضى الخرف خاصة عند تدهور الحالة.

غالبا ما يقتصر تدريب الممارسين الصحيين عن الالمام بطريقة التعامل مع ذوى الاعاقات من مرضى الخرف و غيرهم، مما يؤدى الى نقص في المعرفة و قلة في التعاطف عند علاج الخرف أو حتى الألم (8).

عندما يعجز المريض عن الابلاغ  الذاتى عن الألم تكون طرق و مقاييس الألم  هي الاختيار الأمثل.

هناك أكثر من 35 طريقة و أداة ملاحظة لتقييم الألم لكن للأسف يشوب الاستعانة بها ضعف في طريقة الاستخدام و ضعف في قياس الفعالية (4).

غالبا ما يصاحب الألم تغيرات في السلوك (كالهيجان).

يقوم الممارس الصحي بعلاج ذلك التغير في السلوك بما يناسبه من أدوية الذهان دون علاج مسبباته (الألم).

القدرة على التمييز بين الامراض العصبية و مايصاحبها من تغيرات نفسية يعد تحدى للعديد من المعالجين.

 

العلاج بالطرق الغير دوائية و اشراك أكثر من تخصص فى العلاج

الاشخاص المصابين بالخرف من ذوى الاعاقة لديهم العديد من الاحتياجات الطبية و النفسية و الاجتماعية. غالبا ماينتج الألم عن عدة اسباب،  مما يتطلب اشراك أكثر من تخصص عند علاج الألم.

معظم مرضى الخرف، هم من كبار السن مما يجعلهم أكثر عرضة للآثار الجانبية الناتجة عن الوصفات الدوائية. فيكون الاختيار الأمثل هو  استخدام التدخلات الغير دوائية (كالقيام بأنشطة اجتماعية و عقلية و جسدية، و كالعلاج بالموسيقى).

حيث أن التعبير عن الألم و طرق تقييم الألم عند مرضى الخرف تتأثر كثيرا بالحالة النفسية و السلوكية للمريض، فان العلاج السلوكي و استخدام طرق لتهدئة المريض و طمأنته تعد الخيارات الأولى للعلاج. مع هذا هناك القليل من الدراسات والبراهين التى تدعم تأثير العلاج الغير دوائى عند مرض الخرف بل حتى اجماع الخبراء لا يدعم ذلك (7).

 

العلاج الدوائي:

يعد عقار البارسيتمول مسكنا فعالا للألم عند مرضى الخرف لكن يجب اعطاؤه بانتظام حيث أن التواصل مع المريض و التعبير عن الألم يتأثر بالخرف.

عند استخدام مضادات الالتهاب الغير ستيرودية يجب أن نتذكر أن معظم مرضى الخرف هم من كبار السن و نسبة حدوث اعراض جانبية في الجهاز المعوي أو الكلوي أو القلبي الدموي هي نسبة عالية. كما يجب أن نتذكر أن مريض الخرف لا يستطيع الابلاغ عن حدوث العرض الجانبي كغيره من المرضى. فلتجنب حدوث تلك المضاعفات لنحرص على البدء بجرعة صغيرة و لفترة محدودة لا تتجاوز الاسبوعين.

لا ينصح باستخدام الافيونات الضعيفة المفعول عند مرضى الخرف فالادلة على فعاليتها محدودة و أعراضها الجانبية عديدة خاصة الهذيان.

عند الحاجة تستخدم الأفيونات قوية المفعول و لكن لتكن جرعة البداية صغيرة و الزيادة في الجرعة بطيئة. و لنتذكر أن مريض الخرف أكثر عرضة للاعراض الجانبية من غيره فلنحرص على مراقبته و تقييم الألم بشكل دورى على الأقل مرة في الأسبوع و لنحاول ايقاف العلاج خلال ستة اسابيع لو أمكن ذلك (5).

في العديد من البلدان تستخدم لصقات مهبطات الألم كالفنتانيل أو البوبرينورفين طويلة المفعول لعلاج الألم عند مرضى الخرف، و غالبا ما تستخدم لعدة شهور و سنوات و من الواجب انتقاد هذا التصرف فالأفيونات قوية المفعول تحتاج لتقييم الألم و الأعراض الجانبية بشكل منتظم لتجنب أي مضاعفات.

معظم الدراسات بينت أن مرضى الزهايمر و الذين يعانون من ضعف في وظائف الفص الأمامي للمخ لا يتأثرون بالعلاج الوهمي لأي علاج أو عقار، كما أنهم في حاجة الى جرعات أعلى من الأدوية للوصول الى نفس التأثير في تهبيط الألم (3).

يجب استخدام ادوات و مقاييس لتقييم الألم عند مرضى الخرف فقدرتهم على التعبير الذاتى مفقودة، و هناك العديد من الادوات التى يمكن استخدامها :

BID-2, PAINAD or PAIC

 

 

 

 

المراجع:

[1] Achterberg WP, Pieper MJ, van Dalen-Kok AH, de Waal MW, Husebo BS, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder EJ, Corbett A. Pain management in patients with  dementia. Clin Interv Aging. 2013;8:1471-82.

[2] Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, Lagna E, Bergamasco B, Pinessi L, Rainero I. Pain threshold and tolerance in Alzheimer’s disease. Pain. 1999 Mar;80(1-2):377-82.

[3] Benedetti F, Arduino C, Costa S, Vighetti S, Tarenzi L, Rainero I, Asteggiano  G. Loss of expectation-related mechanisms in Alzheimer’s disease makes analgesic therapies less effective. Pain. 2006 Mar;121(1-2):133-44.

[4] Corbett A, Achterberg W, Husebo B, Lobbezoo F, de Vet H, Kunz M, Strand L, Constantinou M, Tudose C, Kappesser J, de Waal M, Lautenbacher S; EU-COST action td 1005 Pain Assessment in Patients with Impaired Cognition, especially Dementia  Collaborators: http://www.cost-td1005.net/. An international road map to improve pain assessment in people with impaired cognition: the development of the Pain Assessment in Impaired Cognition (PAIC) meta-tool. BMC Neurol. 2014 Dec 10;14:229.

[5] Erdal A, Flo E, Aarsland D, Selbaek G, Ballard C, Slettebo DD, Husebo BS. Tolerability of buprenorphine transdermal system in nursing home patients with advanced dementia: a randomized, placebo-controlled trial (DEP.PAIN.DEM). Clin Interv Aging. 2018 May 16;13:935-946.

[6] Lautenbacher S, Kunz M. Facial Pain Expression in Dementia: A Review of the Experimental and Clinical Evidence. Curr Alzheimer Res. 2017;14(5):501-505.

[7] Pieper MJ, van Dalen-Kok AH, Francke AL, van der Steen JT, Scherder EJ, Husebø BS, Achterberg WP. Interventions targeting pain or behavior in dementia: a systematic review. Ageing Res Rev. 2013 Sep;12(4):1042-55.

[8] Zwakhalen S, Docking RE, Gnass I, Sirsch E, Stewart C, Allcock N, Schofield P. Pain in older adults with dementia : A survey across Europe on current practices, use of assessment tools, guidelines and policies. Schmerz. 2018 Jun 21. doi: 10.1007/s00482-018-0290-x. [Epub ahead of print]

المؤلفين:

Wilco Achterberg, MD, PhD Leiden University Medical Centre  LUMC Department of Public Health and Primary Care Leiden, Netherlands

 Bettina Husebo, MD University of Bergen Department of Global Public Health and Primary Care Bergen, Norway

ترجمة:

أ.د. عبدالله محمد كعكي ، استاذ التخدير و علاج الآلام، قسم التخدير و العناية الحرجة، جامعة الملك عبدالعزيز ، جدة، المملكة العربية السعودية

Translated by:

Prof Abdullah M Kaki, Department of Anesthesiology & Critical Care

King Abdulaziz University Hospital, Jeddah, Saudi Arabia

 

معلومات عن الرابطة الدولية لدراسة الألم

أ.د.د.أ هي المنتدى المهني الرائد لدراسة و علاج وتعليم طب الألم. تضم الرابطة أكثر من 7000 عضو من 133 دولة  بالاضافة الى 90 جمعية و طنية و 20 مجموعة علمية مهتمة بأنواع الألم.

عضوية الرابطة متاحة لجميع الممارسين المهتمين بتشخيص و علاج الألم و ابحاث الألم.

 

كجزء من انشطة الرابطة في عام الاهتمام بالالم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم، قامت الرابطة بانتاج سلسلة من الحقائق المتعلقة بعلاج الألم عند الفئات المستضعفة و الأكثر عرضة للألم. هذه الحقائق متاحة على موقع الرابطة و تمت ترجمتها الى عدة لغات و يمكن استخدامها و تنزيل جميع المعلومات من خلال الرابط الالكتروني مجانا.

www.iasp-pain.org/globalyear for more information